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消化道出血护理查房了解吗?分享心肌梗死的护理查房

护理部2019-06-10 22:21:10


来源:ICU护理之家

汇报病例:抢救室39床,孙某,老年女性,因发作性胸痛加剧4h于2016.11.05 10:20收入院,诊断为:急性前壁心梗,高血压II级。患者入院时神清,清神差,感胸痛伴大汗淋漓,放院后给予3升/分氧气吸入。心电监测示:窦性心律80次/分,呼吸平稳,血压170/100mmhg。心电图示:心脏前壁心肌梗死,有溶栓指征,给予抗凝、溶栓等治疗。




一、概念


急性心肌梗死:是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉急剧下降或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。其病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变,如急性冠状动脉栓塞。

二、病因


冠状动脉粥样硬化病变的基础上,并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成,动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛,使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时,如该动脉与其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立,即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死,在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降(出血.休克或严重的心律失常)或左心室负荷剧增(重体力活动.情绪过分激动.血压剧升或用力大便时)

也可使心肌严重持久缺血,引起心肌坏死饱餐(特别是进食多量脂肪时)血脂升高,血液粘稠度增高,引起局部血流缓慢,血小板易于聚集而致血栓形成,睡眠时迷走神经张力增高,是冠状动脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死,心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人,也可发生在原来并无症状者中。

三、临床表现


01

先兆/前驱症状


半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油疗效差,应警惕心梗

约1/3病人突然发病,无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。

02

主要表现


1、疼痛:最常见,也是最先出现的症状,性质可与过去曾发生过的心绞痛相似,但程度较前严重,难以忍受,大汗,有濒死感;疼痛持续时间长,一般大于30分钟;休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛,易误认为急腹症:部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部,常被误诊为相应的其他疾病

2、全身症状:可有发热,T38℃左右,持续约一周,白细胞增高、血沉增快,一般发病在24~28小时出现,为坏死物质吸收所致。

3、胃肠道症状:上腹痛可以是首发症状和主要症状,也可以是放射痛的表现,伴有恶心、呕吐等;多见于下壁心肌梗死,一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。

4心律失常:可以有多种类型的心律失常频繁发作,以室性心律失常最常见,室性期前收缩最普遍,室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重,是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常,下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,而前壁心肌梗死出现传导阻滞,是梗死范围广泛的表现。

5心力衰竭:可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现,主要是急性左心衰竭,严重者出现肺水肿甚至心源性休克;下壁心肌梗死时,若合并右室梗死,可出现急性右心衰竭。

6、低血压、休克:低血压比较常见,当心肌损伤范围广泛,可发生心源性休克;右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。

7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状,可称为“无痛心肌梗死”,多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。

03

体征


通常没有特异性体征,可完全正常;也可出现心率增快、心尖部S1减弱,血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。

四、实验室检查



五、并发症


乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱,多发生在二尖瓣后乳头肌,见于下壁心梗。

心脏破裂起病一周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔,在胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤,但有的为亚急性。

栓塞见于起病后1~2周,可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大,心脏搏动广泛,搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高,X线和超声可见左室局部心缘突出。

心肌梗死后综合症发生率约10%,与心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。

六、治疗
01

一般治疗


包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg,然后每日一次,3日后改为75-150mg每日一次,长期服用。

02

保守治疗


对症处理解除疼痛可选用以下药物:

(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射,必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用

(2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。

(3)硝酸脂类:硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。

(4)β-受体阻滞剂:美托洛尔25-50mg每日2次;缓释片100-200mg每日次;阿替洛尔12.5-25mg每日1次。

(5)抗血小板凝集:低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。

03

溶栓治疗


在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓,可使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物:

1)尿激酶(uk)150-200bu30分钟内筋脉滴注。

2)链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。注意:溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗,否则血管早期再闭塞率较高。

3)瑞替普酶

目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗,瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分,在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物,具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。

04

给药方法


病人入住抢救室或重症监护病房,常规给予心电监护、吸氧、镇静治疗,严格卧床休息;建立静脉通路,嚼服阿司匹林片0.3g,口服硫酸氯吡格雷片300mg,在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素钙4100U,之后予以瑞替普酶10MU+10MU,分2次间隔30min缓慢静脉注射,每次2min~5min,并予阿司匹林片300mg口服3d,以后改为100mg,每天1次,硫酸氯吡格雷片75mg口服,每天1次。

05

监测指标


①持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2h内每30min描记心电图1次,观察ST-T回降情况;

②严格按时间采血,监测心肌酶酶峰变化;

③观察有无出血征象,包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。

06

溶栓成功指标


①心电图抬高的ST-T于溶栓后2h内回降,在抬高最显著的导联回降≥50%;

②胸痛于溶栓后2h内基本消失;

③于溶栓开始不久出现再灌注心律失常;

④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病14h以内。

七、护理


01

溶栓前观察和护理


①立即置病人于抢救室,保持相对安静,专人护理,床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机,均处于备用状态,急救车内备齐各种抢救药品和物品。②消除病人的紧张情绪,恰当应用语言和非语言沟通,要求护士沉着冷静,动作有条不紊,适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息,以减少心肌耗氧量。③迅速建立两条以上静脉通路,一条选用静脉留置针,另一条静脉通路可以根据血管情况选择,因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌,不能经同一输液管路同时给药,同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物,以备病情变化时能够得到及时的治疗,提高抢救成功率。

④吸氧:采用鼻导管吸氧,流量4L/min~6L/min,吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益,并改善心肌的缺血缺氧,有助于减轻疼痛。

⑤心电监护:持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测,密切观察心律、心率、血压和心功能的变化,必要时每15min~30min记录心电图1次,并固定各导联位置,以便观察溶栓前后ST-T的动态演变,为治疗方案提供客观资料。

⑥积极准备药物,正确配制药液,保证用药剂量准确。⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等,及时取回结果。⑧遵医嘱应用胃黏膜保护剂,以预防消化道出血。

02

溶栓时观察和护理


①瑞替普酶每次用量为20MU,我科常用的为5MU1支;溶栓时每次取瑞替普酶10MU溶于10mL生理盐水中,溶解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量的泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法;2min~5min缓慢静脉注射完毕,间隔30min后再取10MU同上法注射,不需按体重调整剂量。

②准确记录用药开始和完毕时间,同时观察穿刺部位有无渗出。

③严密观察心电监护情况,当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时,由于心肌细胞成活程度不同,很容易发生心律失常,应备好除颤仪和急救药品。

03

溶栓后护理


(1)严密观察病情,监测生命体征变化,持续心电监护,观察心率、心律、血压变化,并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。

(2)严密观察有无出血倾向:

①内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;

②浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。

(3)静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法,瑞替普酶是一种高效安全的溶栓药,其半衰期长,适合静脉注射。出血仍是本药的主要副反应,也是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备,按医嘱尽快准确用药,溶栓过程中密切观察病情变化,准确收集判断溶栓成功与否的各项指标,同时做好心理护理及生活护理。

八、护理诊断


1、疼痛疼痛是最突出的症状,程度较重难以忍受,并出现烦躁冷汗,恐惧或濒死感,与心肌缺血低氧有关。

2、恐惧感由于持久而难以忍受的剧烈疼痛,对设备及治疗方法不了解,以及现实的或设想的对自身健康的威胁,病人常有恐惧濒死感。

3、心输出量减少与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。

4、自理缺陷和活动无耐力与急性疼痛,心律失常及心输出量减少有关。

5、便秘与紧张恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理有关。

6、潜在并发症心律失常、心源性休克、心力衰竭。

7、知识缺乏对疾病防治、病情复发的认识不足,缺乏自我休健意识。

九、护理措施


1、卧床休息护理第一周内绝对卧床休息,以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等,一切生活有护理人员协助进行,尽量避免增加劳力,第二周除低血压外,可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动,防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定,可逐渐离床,在室内逐步走动,运动次数视自身感觉而定,并因人而异逐渐恢复体力,有并发症者,卧床时间应适当延长。

2、饮食护理应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质,如稀饭。面条汤等,并少食多餐,每餐进食后不宜有饱胀的感觉,避免因过饱而加重心脏的负担,忌烟、酒,对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐,对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量,伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量,并有心力衰竭者应适当限制食盐。

3、小便护理发病后第3天仍未排便者,可适当使用缓泻剂,有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠,注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应,排便困难,如心律、心率和血压平稳,无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者,可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等,若以上方法无效,可尊医嘱给予导尿。

4、疼痛护理心肌梗死患者常有剧烈的胸痛,疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大,因此护士要密切观察患者胸痛性质,持续时间、部位,及时告诉医生,遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂,及时解除疼痛。

5、吸氧的护理在急性心肌梗死早期,即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病,也常有不同程度低氧血症,可能由于细支气管周围水肿,是小气道狭窄,增加气道阻力,气流量降低,局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧24~48h,3~5L/min,

可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克,肺部疾病的患者,则根据动脉血氧分压处理。

6、心理护理

(1)急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感,加上陌生的环境,急性期卧床休息,床上洗漱,大小便等,改变了往日的生活习惯,因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理,缓解患者的紧张情绪,,多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的1~2天可应用音乐疗法,分散患者的注意力。

(2)护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快,稳定患者的情绪,主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时,语言要得体,语气和蔼,体贴和关心患者,从而融洽护患关系,为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态,能主动积极配合治疗和护理,促进病情早日康复。

7、生命体征的监测

(1)心电监测急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内,以室性心律失常多见,连续的心电监测可及时发现,可作为心室颤动先兆的

任何室性早搏及室性心动过缓,房性心律失常等,及时发现,及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形,确保连续的心电监测质量,控制恶性心律失常的发生。

(2)血压监测急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生,而心源性休克为主要的致死原因之一,及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生,护士应每15~30min测血压、脉搏一次,如血压下降,患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时,即可判断患者处于休克状态,积极抗休克治疗,可使病情转归。

8、溶栓治疗的监护急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时,要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血,如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中,应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化,注意有无烦躁不安,

神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血,立即与医生联系,并做好急救准备,逐渐使病情好转。

十、健康指导


1、入院宣教患者入住后,护士应主动细心主动的接待患者,用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境,监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境,建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下,选择性的告知患者疾病相关信息,以稳定患者的情绪,以便更好地实施治疗和护理。

2、心理保健指导根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励,使患者消除紧张的恐惧心理,树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋,保持稳定情绪,防止病情反复。

3、饮食和排便指导急性期给予低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食,少食多餐,不宜过饱,不宜进食产气过多的食物,多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒,忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭,应适当控制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的患者,应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便,或在排便时

给于舌下含服硝酸甘油片,预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便,防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常

4、药物知识指导

(1)使用血管扩张剂,主要是减轻左心室是前负荷,常用药是静滴硝酸甘油的注射剂,口服消心痛,舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片1~2片舌下含化,通过唾液溶解吸收。1~2分钟即开始起效,约30分钟作用消失。。

(2)长期服用β受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等,应嘱患者不能突然停药或漏服,否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生,为防止延缓此类药物吸收,应在饭前服用,用药过程中注意监测心率、血压等。

(3)服用抗凝,抗血小板聚集药物,如:拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用,以防引起肠胃道反应,同时注意监测出凝血时间。

(4)抗心律失常药,主要有利多卡因、乙胺碘酮等,用药时应根据心电图情况,调整药物,注意患者用药后的效果及不良反应。

(5)急性心肌梗死的溶栓疗法,在用药期间及用药后,客观注意出血倾向,如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血,鼻出血,血尿等应及时报告医生。

5、康复期活动指导心肌梗死急性期应绝对卧床3~7天,有护理人员协助完成一切生活自理,经3~7天治疗后,如无并发症,无新的心肌缺血改变,护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢,防止体位性低血压。逐渐增加活动量,以不感劳累为原则。

6、出院指导

急性心肌梗死患者出院时,护理人员应对其进行详细的出院指导,防止病情反复。

(1)根据自身情况,选择合适的运动方式,适当进行体力活动和锻炼,可促进血液循环,恢复体力,改变心功能。活动应循序渐进,如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、

脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状,应停止活动并及时就诊。

(2)合理调整饮食,以清淡易消化为宜,多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物,养成良好的饮食习惯,少食高脂高胆固醇食物,忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。

(3)养成有规律的起居生活习惯,保持稳定情绪。避免各种诱因,建议患者家属积极参加与康复指导,帮助患者正确面对疾病,树立战胜疾病的信心和勇气。

(4)保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加,加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。

(5)按时服药,定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用,如出现心绞痛发作次数增加,持续时间延长,疼痛程度加重,含服硝酸甘油片无效时,应急呼“120”救助及时就诊