国内防艾战争交流组

alagille综合征将获得充足的肝源用于移植

器官移植2019-06-24 03:58:46


点击上方
“器官移植”
可关注我们!


述   评

公民逝世后器官捐献供肝肝移植:我国儿童肝移植的新出路


郭源  臧运金

摘    要

肝移植是治疗儿童终末期肝病的最有效手段。儿童供肝的缺乏严重限制了我国儿童肝移植的发展。儿童肝移植的供肝类型主要包括尸体全肝、尸体减体积供肝、尸体劈离式供肝和活体供肝。在我国,活体肝移植的占儿童肝移植的64.81%。近年我国公民逝世后器官捐献供肝数量不断增加,劈离式肝移植自2010年起得到迅速增长,活体供肝所占比例也随之降低。随着我国公民逝世后器官捐献事业的发展,公民逝世后器官捐献如心脏死亡器官捐献(DCD)等供肝将取代活体供肝成为我国儿童肝移植主要供肝来源。



【关键词】  肝移植;儿童;器官捐献;劈离式


  近20多年来,肝移植在我国发展迅速,肝移植作为治疗终末期肝病的最有效手段已逐渐被我国的临床医师和患者所接受,儿童肝移植也在最近十数年中逐渐成长起来。来自中国肝移植注册中心(China Liver Transplant Registry, CLTR)的数据显示,1993年至2011年,我国大陆儿童肝移植累计540例,占肝移植总数(20 877例)的2.59%。2011年全国实施儿童肝移植手术75例,比2010年增加36例,占当年肝移植总数(1 897例)的3.95% [1]。美国器官共享网络(UNOS)数据显示,1988年1月至2013年12月,共14 167例18岁以内的患儿在美国接受肝移植手术,占全美肝移植总数的 11.2%;美国2013年儿童肝移植的数量为534例,占当年肝移植总数的8.4%[2]。按照这个比例来推测,我国儿童肝移植还有很大的发展空间。


1  儿童肝移植的适应证

儿童肝移植的适应证主要包括:(1)肝外胆道阻塞性疾病,如先天性胆道闭锁;(2)肝内胆汁胆汁淤积,如硬化性胆管炎、原发性肝内胆管发育不良(Alagille综合征)、进行性家族性肝内胆汁郁积症(Byler病)、无症状性肝内胆管缺失等;(3)先天性代谢性疾病,如肝豆状核变性(Wilson’s病)、α1抗胰蛋白酶缺乏、遗传性高酪氨酸血症、糖原累积病、新生儿血色病、尿素循环异常、先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症(Crigler-Najjar 综合征)、 家族性高脂蛋白血症、原发性高草酸盐尿症等;(4) 各种原因引起的急性肝衰竭;(5)肝脏原发恶性肿瘤等[3]。肝内外原因造成的胆汁淤积是儿童肝移植最重要的适应证,占所有儿童肝移植的55%以上,胆道闭锁占41%,尤其在小于1岁患儿的肝移植中比例更高,占65%[4]

我国儿童肝移植的原发病前3位由多到少依次为先天性胆道闭锁(37%)、Wilson’s病(23%)、其他代谢性疾病(7%)[5]。我国儿童肝移植受体中Wilson’s病较多,主要是因为患儿出现肝衰竭时年龄较大,比较容易找到相匹配的供体肝脏,手术难度与成人接近,所以在儿童肝移植早期,这类患者手术较多,随着肝移植手术的进步,开展得儿童肝移植受体年龄也越来越小,近年来,胆道闭锁患儿进行肝移植手术的比例越来越高。

2  童肝移植的供肝类型

儿童肝移植的供肝类型主要包括尸体全肝、尸体减体积供肝、尸体劈离式供肝和活体供肝。

儿童全肝移植的手术操作与成人肝移植类似,1963年Starzl等完成的首例肝移植就是儿童肝移植,开创了肝移植的新纪元。减体积肝移植则是指将较大的尸体供肝修整为合适体积的供肝后移植给患儿。1981年,Bismuth等首次成功地为1例10岁患儿实施减体积肝移植。劈离式肝移植是将完整的尸体供肝按照肝段解剖分割成两个部分,并分别移植给两例患者,通常将体积较大的右半肝移植给成年患者或较大患儿,体积较小的左半肝或左外叶移植给较小患儿,这样不仅实现了一肝双受,而且为那些无法找到合适供肝的患儿提供大小合适的肝脏。1988年Pichlmayr等[6]完成首例劈离式肝移植;1994年Rogiers等[7]参照活体肝移植技术,实现了原位肝脏劈离,缩短了供肝的缺血时间,获得了与其他供体相似的移植效果。儿童活体肝移植即从健康成人身上切取部分肝脏作为供肝移植给患儿,1988年Raia等完成了人类历史上第1例儿童活体肝移植,1989年Strong等报道了世界上第1例真正获得临床存活的儿童活体肝移植。

目前绝大部分儿童活体肝移植开展于日本、韩国、中国台湾、香港、大陆等亚洲地区。韩国的一项多中心研究报道显示,活体肝移植占其儿童肝移植总数的84.6%[8]。在公民逝世后器官捐献发达的国家如美国,尸体供肝占儿童肝移植的绝大多数,活体供肝占比则从2001年至2003年的14.7%下降到2011年至2013年的9.4%[2]

3  我国儿童肝移植的供肝现状

我国儿童肝移植起步较晚,1978年哈尔滨医科大学第二附属医院完成首例儿童异位肝移植(辅助肝移植),但术后第3日死于出血。1979年由山东省人民医院完成首例儿童原位肝移植,术后存活9 d。由于技术等方面的原因,1984年以前肝移植患者术后最长生存时间不足9个月。从1984年开始儿童肝移植陷入停滞状态,直到1996年上海长征医院为1例肝豆状核变性患儿实施肝移植并获得了长期生存。1997年,第四军医大学附属西京医院完成国内首例儿童活体肝移植。 2000年,天津市第一中心医院实施我国首例尸体肝减体积儿童肝移植。2002年,上海中山医院实施首例尸体肝劈离式儿童肝移植。

根据CLTR提供的2011年儿童肝移植分析报告[5],1993年至2011年间中国实施的儿童肝移植手术540例中,活体肝移植350例,占64.81%;全肝移植96例,占17.78%;尸体减体积儿童肝移植24例,占4.44%,由于供体器官越来越缺乏,2008年后,未再实施尸体减体积肝移植;劈离式肝移植70例,占12.96%。活体儿童肝移植占比从2009年的87.74%减少至54%左右(2010年53.85%,2011年54.67%),而随之增长的是尸体劈离式儿童肝移植(2009年7.55%,2010年28.21%,2011年34.67%)。

活体供肝是目前我国肝移植的主要供体来源,由此我国儿童活体肝移植取得巨大成就,也获得较高的生存率。但是活体肝移植毕竟是要为1名健康人进行肝脏切除手术,存在一定的并发症,一直存在伦理学争议。多中心数据显示,活体肝移植供体的手术死亡率为0.2%,并发症发生率为10%。另外,患儿的父母由于血型不合、病毒感染、肝脏解剖变异、肝脏质量等各种原因,不能作为供体,使很多患儿失去接受肝移植手术的机会。尸体供肝包括全肝肝移植和劈离式肝移植,其中后者占据越来越重要的地位。

4  中国公民逝世后器官捐献供肝对儿童肝移植的影响

2010年3月国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)与中国红十字会共同启动了中国公民逝世后器官捐献(China donation after citizen’s death, CDCD)试点项目,并在国际器官捐献分类标准的基础上,定义了具中国特色的器官捐献类型“中国死亡器官捐献分类标准”,分为3类:(1)中国一类(C-Ⅰ)指国际标准化脑死亡器官捐献(DBD),即脑死亡案例;(2)中国二类(C-Ⅱ)指国际标准化心脏死亡器官捐献(DCD),即包括Maastricht标准分类(classification of Maastricht)中的M-Ⅰ~Ⅴ(categories Ⅰ-Ⅴ)类案例;(3)中国三类(C-Ⅲ)指中国过渡时期脑-心双死亡器官捐献(DBCD),即虽完全符合DBD标准,但鉴于对脑死亡法律支持框架缺位,现依多按DCD实施。

DCD项目实施以来,器官捐献得到迅速推动,2010年之前,共完成DCD肝移植50例,2010年30例,2011年86例,成倍数增长,到2014年达1 420例。2015年DCD成为我国肝移植供体的主要来源。

DCD肝移植的迅速发展,为儿童肝移植,特别是低龄儿童肝移植带来新的曙光。之前,由于患儿很难得到体积相匹配的供肝,多数采用活体供肝,因此在2009年,儿童活体肝移植占总体肝移植比例高达87.74%,随着DCD供体的增加,儿童活体肝移植比例逐渐下降。DCD数量迅速增加,使得儿童全肝移植成为可能。儿童DCD供肝是儿童肝移植最合适的器官来源,解剖结构更加匹配,供、受体年龄接近,生理代谢也相似,随着患儿生长发育,肝脏的生长也更符合自然规律[9]。多中心登记系统数据显示,儿童供肝可获得较长的移植物生存期[10]

尽管随着我国儿童肝移植数量的迅速增加,但是找到一个相匹配的儿童供肝依旧是一件可遇而不可求的事。很多患儿病情危重,无法长时间等待,劈离式肝移植成为活体肝移植之外的另一个选择。由于离体肝脏劈离缺血时间较长,术后发生并发症较多,所以目前肝脏劈离多采取原位劈离的方式[11-12]。新的中国死亡器官捐献标准的确立,为在体原位供肝劈离提供了支持,所以我国儿童劈离式肝移植自2010年起得到迅速增长。

5  小  结

我国儿童肝移植发展较晚, 而且与成人肝移植发展不平衡, 除了手术技术要求较高外, 供体的缺乏是限制其发展的重要障碍。 未来, 随着我国公民逝世后器官捐献事业的健康发展, 公民逝世后器官捐献供肝将取代活体供肝成为我国儿童肝移植主要供肝来源。



参考文献



作者简介

臧运金, 医学博士、 主任医师、 教授、 博士研究生导师。 现任青岛大学医疗集团副院长、 器官移植中心主任。 兼任首都医科大学佑安医院普通外科中心主任。 兼任国际肝脏移植协会会员, 中华医学会器官移植专业委员会第 届全国委员, 解放军第 届器官移植专业委员会副主任委员, 北京市器官移植专业委员会常务委员, 中国研究型医院学会器官移植专业委员会委员, 中国肝移植注册系统科学委员会委员, 中国器官移植发展基金会专家委员会委员。 兼任《器官移植》、 《中华移植杂志 (电子版)》、 《实用器官移植电子杂志》、 《山东医药》、 《武警医
学》 等杂志编委, 《中华医学杂志 (英文版)》 特约审稿专家。 1999 月 在美国匹兹堡大学医学中心学习肝移植技术。 2001 月归国后, 一直从事肝移植工作, 至今完成肝移植手术 1 800余例, 入选全国肝移植手术名医榜 Top10。 在国内外专业性期刊上发表论文 125 篇。 2010 年荣获国家科学技术进步二等奖。 2015 年荣获青岛市特聘专家突出贡献奖、 青岛大学教育先锋荣誉称号。



作者单位

作者单位:266003  青岛大学附属医院肝脏移植科