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坎贝尔骨科手术学的股骨近端骨折复位技巧及要点

好医术2019-11-30 06:28:10

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股骨转子间、转子下骨折骨折是一种多发于老年人的骨折,虽然常见,但并不简单。医生的手术技巧对治疗预后非常重要,而良好的复位是手术的关键。今天早读就为大家详解股骨转子间、转子下骨折复位技巧和注意事项,值得大家学习参考!


骨折复位的基础

  • 解剖学基础

  • 影像学基础

  • 骨折分型

  • 稳定性

  • 解剖复位

  • 复位程度


股骨近端骨折解剖

  • 大转子、小转子、内侧壁、外侧壁、内侧弓的完整性(小转子、股骨距)

  • 转子下:小转子与股骨干峡部之间(坎贝尔骨科手术学第11版)

  • 其他定义:从小转子下至其远侧5cm范围内 

  • 臀中肌、臀小肌、短收肌、长收肌、大收肌




股骨近端影像学


转子下骨折

  • 小转子与股骨干峡部之间的骨折(坎贝尔骨科手术学第11版)

  • 骨折中心位于转子下线的远侧(AO/OTA:31-A1.3,32-A)

  • 从小粗隆下至其远侧5cm范围内的骨折(Boyd and Griffin)

  • 转子下骨折、伴有转子下延伸的转子间骨折、反斜型转子间骨折含以上有重叠,几乎都是不稳定骨折


转子下骨折分类

  • Boyd-Griffin分类

  • Fielding-Magliato分类:解剖部位

  • Seinsheimer分类:骨折块数目、骨折线形态和部位

  • Russell-Taylor分类:骨折线向近端的累及范围,不考虑粉碎程度

  • AO/OTA分型


Seinsheimer分类


Russell-Taylor分类:


转子间骨折分类

  • Evans分类:稳定性(骨折线方向)、不稳定骨折经手法操作后获得稳定复位的可能性

  • Evans-Jensen分类:骨折块数目

  • Kyle分类:累及范围、移位程度

  • AO/OTA分型


Evans分类


Evans-Jensen分类


稳定性的决定因素

  • 内侧弓的完整性(小转子是否受累及,股骨距是否完整)

  • 后侧皮质的粉碎程度(大转子的粉碎程度)

  • 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持,造成髋内翻

  • 大转子骨折家中矢状面的不稳定,造成股骨头后倾


复位标准

  • 从前后位、侧位观察:骨折的移位、颈干角、前倾角、旋转、股骨干的下倾

  • 解剖复位:正常或轻度外翻、侧位片上成角<20°,骨折断端间移位<4mm

  • 否则必须切开复位

  • 复位程度:解剖复位>稳定复位>非稳定复位


复位技巧

  • 解锁机制:外展外旋位牵引→内收内旋→中立位或稍内旋位复位

  • 牵引床VS徒手复位:工欲善其事必先利其器

  • 闭合复位VS切开复位:先闭合后切开、低能量创伤尽量闭合复位,高能量创伤可能切开复位(Watson-Jones入路)

  • 目的都是为了达到稳定的解剖复位和非解剖复位


牵引床下闭合复位四步法

1.会阴部采用立柱阻挡后,足靴牵引,纠正向后成角(过牵法)

2.调整足靴,使腿前屈,转子间骨折时屈髋20-30°,转子下骨折时屈髋30-40°,从而维持髋部由后向前的持续牵引力

3.牵引方向与身体同轴以恢复肢体长度,不必内翻

4.旋转远折端,恢复远近折端对线:转子下骨折外旋5-15°,转子间骨折内旋10-15°


复位技巧:

  • 正位片:内侧皮质对合良好

  • 侧位片:后侧皮质对合良好


器械复位

  • 髓内装置、推进器、骨剥、经皮骨钩

  • 经皮操纵杆、克氏针、Schatz钉(偏心放置)


器械辅助复位


器械辅助复位——骨剥


器械辅助复位——经皮操作杆、骨钩


复位技巧

粉碎性骨折常见骨折远端后倾:闭合解决方法:顶棒,切开解决方法:髋部垫板垫于骨折下方


复位技巧——切开复位


非解剖复位求稳定

  • 骨折段内移术:远折端内侧移位获得稳定

  • Dimon-Hughston内固定:粉碎程度非常严重,无法解剖复位的不稳定转子周围骨折情况偶尔有用


Dimon-Hughston内固定术


非稳定复位

  • 髓内固定+骨水泥(PMMA)

  • 角钢板、LCP、外固定支架

  • 推迟负重


注意事项

  • 恢复骨折的解剖复位十分重要,无论何种内固定,不完全的复位均可能增加内固定失败的概率

  • 避免将患肢置于内翻位来获取良好的操作空间,那样容易导致股骨近端钉道呈内翻位偏斜,髓内钉插入后也将处于内翻位

  • 复位的关键在于旋转远侧肢体,“远端对近端”;并维持前方皮质的对位,做到此两点,即可纠正屈曲及内旋畸形

  • 置入主钉后近端旋转对位改变:C臂测量前倾角的方法

  • 学会正确快速的操作术中透视,必要时为具备献身精神——“吃光”


说明:部分图片引自《奈特简明骨科学彩色图谱》、《坎贝尔骨科手术学》、《威赛尔骨科手术学》、《上下肢手术路径图谱》

   

致谢:梁培雄教授、刘忠教授、唐新桥教授、朱宝玉教授、陈校明副教授、蒋锐中副教授及其他骨科一区医师及护理部同事。


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本文原创整理自赵紫敬老师课件,未经授权禁止转载!

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