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36种高价刚需药是如何被纳入医保的

2019-11-16 12:00:33

“看不起医生”,甚至“疾病造成的贫困”,曾经是一些重病患者及其家属的沉重记忆。近日,全国第一次药品谈判准入结果确定,36种高价硬性需求药品纳入B类医疗保健目录,给患者带来好消息。

早在今年4月,人类和社会事务部就公布了44份有待谈判的毒品清单。与相关企业谈判后,成功谈判36家,成功率为81.8%。与2016年的平均零售价相比,协商药品的平均降幅为44%,最大降幅为70%。

人民和社会事务部医疗保险司副司长颜庆辉说,将高价刚性药品列入医疗保险药品清单,大大减轻了社会负担,有效控制了资金支出,有助于提高被保险人的成就感,也有利于引导合理的医疗行为,促进医药行业的发展和创新,基本实现了医疗保险、企业、被保险人“赢”的目标。

 36种高性价比硬性药品纳入医疗保险

这次,36种高价硬性需求药品被列入医疗保险目录B类,药品支付标准平均下降了40%。

数据显示,医疗保险目录药品分为A类和B类,A类药物按比例100%报销,不需要患者支付。B类药品需要患者自己支付部分费用,具体偿还率因当地政策和具体药品的不同而不同。

记者发现,列入B类目录的药物有36种,其中西药31种,中成药5种,其中抗肿瘤药物占全国的一半。

在西医中,15种肿瘤药物包括肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌等常见癌症,包括Tratozumab、rituximab、博替佐米等肿瘤靶向药物,包括心血管疾病、肾脏疾病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等。在中成药中,3种是抗肿瘤药物,2种是心脑血管药物。

吉林医疗保险局局长金华解释说,进入医疗保险目录的B类范围,意味着患者只需自己支付一小部分,大部分费用由医疗保险基金承担,通过谈判达成的支付标准导致药品价格大幅下跌,进一步减轻了患者的经济负担。

以用于治疗乳腺癌的tratozumab(Herceptin)为例,谈判减少了69%,支付标准定为7600元。以前,440毫克的曲托珠单抗售价超过22000元,而乳腺癌患者则需要在治疗周期内至少注射14种药物。由于它不在卫生保健目录中,这部分费用将不得不支付,而且这种“救生药物”的费用今后将大大减少。

 花有限的钱买最具成本效益的药。

事实上,这也是中国第一次关于获得药品和医疗保险的全国性谈判。

谈判之所以引人注目,不仅是因为医疗保险最终为高价药物开放,给患者带来了好处,更重要的是,这一谈判反映了国家药品获取决策理念的转变-从丰富的经验到精细的基于证据的决策。

医疗保险代理作为被保险人的“团体买方”,充分发挥其专业管理优势,通过与药品‘提供者’的协商和协商,合理确定医疗保险的支付标准。复旦大学教授陈闻将医疗保险机构和药品制造商之间的价格谈判总结为“用有限的钱购买最具成本效益的药品”。

那么,如何最终确定44种药物的谈判价格?

第一,专利药品创造新药或独家品种;第二,优质药品,疗效显著,临床必要性;第三,高昂的药品价格和治疗费用。金华从三个方面总结了药品谈判的筛选标准。

据她介绍,在完成药品选择谈判后,谈判建立了三个环节:“企业申报”、“专家评估”、“价格谈判”、申报、评估和谈判三方相互独立。

陈闻分析说,一方面,为了为企业提供证据证明谈判方案或投标的合理性,“让企业主动参与,这是前所未有的”;另一方面,介绍了世界医疗保险谈判的重要技术支持,并邀请不同领域的专家分别对药品经济和医疗保险基金的可承受性进行评估和计算。最后,综合两组评价的结果,确定了医疗保险的预期支付标准。

陈闻认为,谈判的高成功率离不开规划和技术支持的创新和突破。下一步是展示如何通过机制和机构支持使谈判正常化。

 医疗保险是病人谨慎、经济、合理的选择。

众所周知,过去我国医疗保险目录的获取方式是批量审计和专家投票机制。每隔几年,医疗保险都会选择和审查自上一次入会批准以来列出的新药,并邀请专家投票决定列入目录的药物清单。虽然取得了一些成绩,但也造成了大量新药、医疗保险专业能力有限等问题。

“在最初的政策框架下,药物的主要价值在于填补临床空白。现在,医疗保健不仅涉及临床价值,还涉及经济因素-在社会经济能力和患者的经济能力的承受能力范围内。”陈闻指出,关于健康保险目录的药品谈判所传达的新的价值取向,将导致医疗保险部门、制药商、医生等角色的转变。

“卫生保健部门已从只付费用转为主动选择和确定付费产品的价值、价格和合理性,这无疑对管理提出了更高的要求。”

就药品供应商而言,只有在社会经济能力实惠的情况下,才能将药品纳入医疗保险范围内,因此药企研发和产品上市的定价思路也需要及时调整。

作为药物处方医生、药品顾问的药剂师,乃至患者的选择思路,有必要在药品临床价值与药品经济负担能力之间做出选择。

如果你想让被保险人享受到医疗改革的红利,那么更重要的是政策将如何实施。中国药科大学教授丁金西表示,今后要考虑区域政策与现行政策的兼容性,如何与省级医疗保险目录接轨,与公立医院集中采购制度衔接,理顺社会药房的采购和分销渠道,解决门诊起支线、限额和出资率等问题。

在7月19日举行的新闻发布会上,人民和社会事务部社会保险管理中心副主任徐艳军说,下一步将引导地方政府认真落实谈判结果,确保这一惠及人民的政策早日落到实处。