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金维刚:应充分发挥全民医保在医改中的基础性作用

2019-12-08 09:20:37

医疗保险制度具有社会经济、风险分担、再分配、集中购买、引导资源配置等功能。在实现全民医疗保险的条件下,医疗保险已成为医疗服务市场和医药市场的最大买方,通过推进医疗保险制度改革,制定或调整医疗保险政策和医疗保险目录,提高医疗保险管理水平,对医疗服务市场和药品流通市场进行宏观调控和行政监管,使政府能够在医疗改革中发挥基础性作用。

国务院医疗改革领导小组专家咨询委员会委员、人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金伟刚指出,目前在推进医疗改革的过程中,医疗保险制度改革取得了很大成绩,基本实现了全民医疗保险。支付方式的改革受到限制,医疗保险管理体制尚未理顺。药品流通体制改革取得了显著成效,形成了市场化的运行机制,但流通环节过多,尚未建立起符合市场经济规律的药品价格形成机制。

金伟刚说,要充分发挥医疗保险在医疗改革中的基础性作用,就要深化医疗保险制度改革,促进“三医”联动,推动医疗改革取得重大突破。“十三五”期间,深化医疗保险改革应从以下几个方面着手。

特别是在推进公立医院改革的同时,要积极推进医疗保险支付方式的改革,结合医疗保险基金收支预算管理,实施总预算,按照“按收入确定支出”的原则实施基金预算,实行分级诊疗相结合的基金预算,全面建立全科医师服务体系和门诊,实行按头付费的方式。同时,结合住院保障和门诊大病的保障,积极推广按有关疾病诊断群体的支付方式(DRGS),将医疗费用支出的增加限制在合理的范围内,努力扭转部分地区医疗保险资金收支不能满足的状况,以保证医疗保险资金收支的基本平衡和可持续发展。

加强医疗保险支付标准的制定和实施,建立健全医疗保险机构与医疗机构、药品供应商之间的谈判机制和监督管理机制,积极探索根据市场法律建立医疗服务价格形成机制、医疗保险药品价格形成机制和“三医”联动的新模式。

二是全面实施城乡居民大病保险制度。要建立比较完善的大病保险制度,密切联系医疗救助等制度,充分发挥支撑基础的作用,有效防止灾难性家庭医疗费用的发生。“十三五”期间,要坚持政府领导,统筹协调,开展专业工作,全面推进城乡居民大病保险的实施,进一步提高城乡居民的医疗保障水平,防止因病致贫,重归病困。

第三,完善医疗保险稳定的可持续融资和治疗调整机制。针对城乡居民医疗保险融资中政府负担过重、个人缴费低的问题,有必要适当调整城乡居民医疗保险的融资机制和结构,以防止福利和资金收支失衡。要适当提高个人缴费在城乡居民医疗保险融资结构中的比重,探索建立以居民可支配(净收入)收入为基础,按一定比例缴纳的城乡居民医疗保险筹资新机制,促进城乡居民医疗保险的可持续发展。本文研究了城镇职工基本医疗保险融资结构中单位出资在统筹基金和个人账户中的合理比例,以提高统筹基金的筹资水平和支付能力。

此外,要明确政府在提高职工医疗保险方面的责任,包括承担医疗保险基金赤字的责任,为灵活就业人员和低收入劳动者等特殊人群提供支付补贴,为医疗保险改革提供必要的政策性补贴,以及在转轨过程中承担历史债务等。

四是完善医疗保险待遇调整机制。应遵循医疗保险发展的客观规律,根据筹资水平来确定治疗水平。医疗调整必须遵循社会保险的基本规律,通过科学的计算,在精算师平衡的基础上调整待遇,不应盲目地改善医疗保险待遇。建议将大型互助纳入基本医疗保险,并提供次级补偿,帮助参保人员应对灾难性医疗费用造成的经济风险。

五是统筹城乡居民医疗保险,实现制度、政策、管理等方面的统一。按照党中央、国务院关于统筹城乡发展、统筹城乡居民医疗保险、坚持依法决策、促进城乡居民医疗保险一体化、全面推进城乡居民医疗保险一体化的精神,要为城乡居民公平享受医疗保险奠定坚实基础,促进医疗保险制度的可持续发展。

金伟刚说,在推进医疗改革的同时,要加强医疗保险智能化监控系统的建设,对医疗行为进行实时有效的监督,加强医疗服务协议的管理。通过构建医疗保险智能监控系统,对医疗机构的医疗服务行为进行实时监控,从事后监督转变为事后预警、事后监督和事后处理。同时,合理界定了专业技术公司参与医疗保险智能监控系统建设的界限,不应委托、外包医疗保险审计等核心业务,也不应盲目引入第三方审计模式。实践表明,医疗保险智能监控系统的建设对规范医院管理、规范医生诊疗行为、有效控制医疗费用具有重要作用。