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消化道出血护理查房了解吗?分享脑出血护理要点

老年科护理2019-07-02 22:34:03


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病史简介
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基本资料

患者:郑某某,男,48岁,左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染


病史汇报

患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;急诊入院,头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约35ml;肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于5.12日16时转入本科。


既往史

高血压病史10年,平时口服尼群地平,服药不正规,未定期监测血压,血压控制不理想。


入院体检

T37℃,P85次/分,R20次/,BP146/100mmhg,患者昏睡,查体不配合,双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反应灵敏,伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力0级,右下肢肌力Ⅱ级,病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常。


辅助检查

5月12日:

血常规:WBC14.73×109/L↑,NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑

5月19日

生化:ALT280IU/L,总胆红素51umol/L,直接胆红素17.3umol/L,间接胆红素33.7umol/L,尿酸535umol/L,二氧化碳31mmol/L,血钾3.0mmol/L,血糖6.3mmol/L

血常规:WBC11.03×109/L↑,中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑

5月12日

头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约35ml;

肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液


护理评估





目前情况


患者现入院第10天,于5.18日迁至普通病房,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,右上肢肌力0级,右下肢肌力II级,病理征阳性,左侧肌力基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能。



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护理问题及护理措施
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P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高有关


  1. 急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动。

  2. 避免情绪波动。

  3. 安排在安静、光线柔和的单人病房,减少探视

  4. 抬高床头15~30°,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。

  5. 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。

  6. 监测血压,保持血压平稳。


护理评价:患者目前无明显头痛症状


P2:生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制有关


护理目标:患者住院期间生活护理能够满足


  1. 口腔护理BID;

  2. 床上擦浴QD,湿扫床BID;

  3. 修剪指趾甲BIW;

  4. 病情平稳时,床上洗头QW;

  5. 了解病人所需,随时予以满足。


护理评价:患者在院期间生活护理得到满足



P4.营养失调:低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关


护理目标:患者各种营养生化指标改善


  1. 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物;

  2. 喂饭时适当摇高床头,避免呛咳;

  3. 静脉高营养;

  4. 遵医嘱对症对因治疗。


护理评价:患者生化示白蛋白值正常


P5:肢体活动障碍—与偏瘫有关。


护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强。


  1. 保持良好肢体位置,做好早期康复护理;

  2. 评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进;

  3. 评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性。


护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力较入院时增强。


P6:语言沟通障碍—与失语有关。


护理目标:能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求


  1. 向病人解释不能说话的原因;

  2. 利用卡片、手势、纸笔,提供简单适当的交流方式;

  3. 鼓励病人与他人简短的交谈;

  4. 病情允许,可按语言训练计划进行训练。


护理评价:能与患者进行基本的沟通


P7:坠床的危险—与肢体偏瘫有关


护理目标:患者住院期间无坠床发生


  1. 使用双侧床档;

  2. 动态评估患者坠床风险评分;

  3. 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。


护理评价:住院期间未发生坠床。


P8.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长期卧床有关


  1. 向患者及家属解释功能锻炼的重要性;

  2. 提供合适的鞋子,防止足下垂;

  3. 每日定期进行肢体功能锻炼;

  4. 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。


护理评价:患者目前无废用综合征发生。



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潜在并发症及护理措施
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1.潜在并发症:脑疝与颅内压增高有关


  1. 绝对卧床休息4-6周,床头抬高15-300;

  2. 15-30分钟观察一次P、R、BP,严密观察神志瞳孔变化,一旦发现异常,应立即联系医师,保持静脉通道;

  3. 遵医嘱准确应用降颅内压药物,控制液体入量,不宜过快;

  4. 嘱病人排大便时勿强行用力。


护理评价:患者生命体征正常,未发生脑疝


2.潜在并发症:消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关


  1. 及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量,鼻饲前回抽胃液,如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便,通知医生并留呕吐物及大便及时送检;

  2. 每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况;

  3. 温凉流质,避免辛辣刺激性食物;

  4. 如发现消化道出血,应立即禁食水,遵医嘱及时准确使用止血剂;

  5. 准确记录出入量。


护理评价:患者未发生消化道出血。


3.泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关


  1. 妥善固定导尿管,保持引流通畅,防止扭曲受压;

  2. 采用高举平台法固定导尿管;

  3. 及时倾倒小便;

  4. 密切观察小便的颜色、量、性状等,如有异常及时汇报医生;

  5. 准确记录24小时尿量;

  6. 会阴擦洗Bid,换尿袋QW。

护理评价:患者出院时尿常规结果正常。


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脑出血相关知识
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病因

高血压伴颅内小动脉硬化(最常见);先天性动脉瘤;颅内动-静脉畸形;脑动脉炎及血液病。


临床表现


临床特点:


多见于50岁以上有高血压病史者;体力活动或情绪激动时发病,多无前驱症状;起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

基底节区(内囊)出血



辅助检查


头颅CT或MRI(首选检查项目)


病后立即出现高密度影像。


脑脊液(非常规检查)

外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高。

应严格掌握适应症(可诱发脑疝)。


脑血管造影


动脉瘤、血管畸形征像。

治疗要点
治疗原则


控制血压;防止再出血;控制脑水肿;降低颅内压;维持机体功能;防止并发症。


控制血压


随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。

常用硫酸镁、速尿等(作用缓和)。

应将血压控制于较平时略高水平,急性期血压骤然下降提示病情危重


控制脑水肿

20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用,激素的致应激性溃疡作用。


应用止血和凝血药物


对高血压性脑出血无效,凝血障碍性疾病所致必须应用。

6-氨基己酸、安络血等。


手术治疗


开颅血肿清除术;脑室引流术等。