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坎贝尔骨科手术学告诉你跟骨骨折内固定术怎么做

骨科时间2019-11-07 08:44:33

跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式,据报道大约有 25% 的患者会出现边缘坏死等切口并发症。而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的,有何诀窍可以避免?今天与大家来分享一些经验。


高风险因素


糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多项研究结果建议,对于吸烟者,应该在术前就告知可能出现的不良后果,并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。


软组织评估


开放性损伤根据软组织破坏程度,预后较差,医生患者都很重视,不必赘述。


闭合性骨折有两种情况需要引起重视:


1. 移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤,局部苍白,必须尽早复位,减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。


2. 水泡


血性水泡意味着更深层的软组织损伤,做手术切口时注意避开;非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤,但这两者都是较严重的软组织损伤,必须重视。



图 1 伤后 3 天,肢体肿胀明显,术区皮肤可见巨大血性水泡


应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露,应清除表皮层,创面用抗菌软膏,如磺胺嘧啶银,预防继发性的细菌定植,直到创面再上皮化。


而遇见水泡就要戳破放水的,请打住吧。因为水泡表皮破裂后,失去天然屏障,容易导致细菌定植,增加感染风险。


手术时机


可在伤后 12-24 小时内施行,此时软组织水肿较轻;但通常都建议推迟 10-14 天。待肿胀消退,软组织出现皱褶时再行手术。


图 2 伤后 14 天,肿胀消退,术区皮肤可见皱褶


虽然有时「今夜不做,明日我就没机会做了」,但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会,还是谨慎一些为好,否则掉坑里,就是自作孽了。


而把跟骨骨折当作常规限期手术,按照一般程序完善术前准备,伤后 1-3 天进行手术,其实软组织风险是很高的。


如果 3-4 周以后仍有大面积血性水泡,应放弃一期手术,否则失败率极高。


术前处理


1. 妥善固定,避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤,如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动,以利于消肿。


2. 弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵


《坎贝尔骨科手术学》引用 Thordarson 等的一项随机对照研究,伤后 24 小时以后开始应用气动间歇加压泵,平均使用 2-3 天,发现该方法可明显促进肿胀消退,缩短手术等待时间。(J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.)


手术技巧


1. 切口周围的血供分布


足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供,尤其值得注意的是,皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养(图 3)。



图 3 切口周围血液分布


理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭。


2. 切口设计


图 4 皮肤切口设计


皮肤切口入上图红线所示,由两部分构成。远端起自第 5 跖骨基底部,沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平向后走行;另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平,从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸,与第一部分切口交汇。


切口宜长不宜短,蛮目追求小切口,使得切口周围软组织在术中需要承受更大的牵拉,实际损伤更严重。


3. 骨膜下分离


如下图所示:



图 5 自两部分切口的交汇处向深部切开,直达骨面,向前上方做骨膜下分离,形成全厚骨膜皮瓣


注意:切不可做逐层分离。


4. 显露



图 6 掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘,注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节


5. 缝合


推荐 Allgöwer-Donati 法缝合创口,如下图所示。



图 7 Allgöwer-Donati 缝合与传统的外翻缝合类似,但创口一侧的缝线不穿出表皮



图 8 美国学者 2008 年曾进行过一项高质量研究,比较以上 4 种缝合方法,结果发现,Allgöwer-Donati 法对表皮血供影响最小,而保持的张力最高(J Orthop Trauma 2008;22:171-175.)


6. 外侧皮缘下放置引流,防止形成术后血肿


图 9 外侧皮缘下放置引流


7. 拆线


术后 3 周左右拆线,在此期间不应该活动,以减轻皮瓣下的剪切力。


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编辑|黄蓓蓓

题图来源 | 视觉中国