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基层医疗卫生机构现少见“吊瓶森林”

2020-05-19 14:15:37

在医疗观念中,很多人往往认为输液比药物更好,所以有时会患上普通感冒,也会立即到诊所或医院紧急要求医生输液。

在惠州,这一要求不再容易得到满足。今年七月底,广东省卫生计委办公室发布了“关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知”(以下简称“通知”)。通知说,他们已经确定了一些普通疾病,原则上不需要静脉输液治疗,包括53种疾病,如上呼吸道感染,如普通感冒和病毒性咽炎。惠州市卫生计生局(以下简称“惠州市卫生计生局”)收到通知文件后,首次向各基层医疗卫生机构转发。

`口服液不会注射,肌肉注射也不会静脉注射。“最近,记者走访了惠州市各县区的一些基本医疗机构,发现输液已不再是基层诊疗服务的主流。许多社区卫生服务站甚至取消了静脉输液的诊断和治疗项目。基层基本医疗卫生机构很难看到“瓶林”的“壮观”景象。

 限制输液是大势所趋。

“可以不注射就吃药,不输液就可以注射”,这是基本的医学知识,也是世界卫生组织的医学原则。在许多发达国家,输液是医生不得不使用的最后一种方法。在中国,许多人认为输液工作迅速,全国各地的大型和小型医院的输液室几乎是医院中最繁忙的地方之一。

数据显示,2009年中国有104亿瓶医疗输液,相当于13亿人每人8瓶,远远高于国际平均水平2.5至3.3瓶。相比之下,每年有超过390000人死于不安全注射,其中每年约有200000人死于药物不良反应。

门诊输液率高,是输液引起的不良反应。据国家食品药品监督管理局今年4月发布的“国家药品不良反应监测年度报告”显示,2016年全国药品不良反应监测网收到药品不良反应/事故报告143万份,比2015年增长2.3%。在2016年报告的不良反应/事件分布中,静脉注射占59.7%,其他注射占59.7%(如肌肉注射、皮下注射等)。占3.4%,口服占33.7%,其他给药途径(如外用、贴剂等)占33.7%。占3.2%。

静脉注射可能引起什么不良反应?据了解,由于静脉输液需要严格控制给药量和给药率,一旦医护人员操作不当或病人对药物的耐药性,可能会引起发热、肺水肿、静脉炎、空气栓塞等常见不良反应。

此外,长期输液也会对人体造成其他伤害.第一,很容易堵塞毛细血管。专家认为,这种输液的缺点需要很长时间才能显现出来。由于输入人体的液体含有不溶性微粒,当微粒进入血液时,它们会与血液一起穿过整个身体,从而堵塞毛细血管。不溶性粒子是指50微米以下的颗粒,肉眼看不见。这些颗粒可以从液体本身产生,也可以通过输液器具或液体生产产生。如果静脉输液频繁或大量进行,不溶性微粒就会积聚在大量重要器官,如心脏、肺、肾等重要器官。随着时间的推移,它将导致血栓梗死微血管,肉芽肿在肺,肺纤维化,肺静脉压。肺动脉压力增加,局部组织水肿,炎症,坏死,甚至癌症。

第二,它可能导致病人严重耐药,最终没有药物可用。滥用抗生素会导致病人产生严重的耐药性,进而导致其他药物无法发挥作用。另一方面,中药注射剂的使用也可能导致药物性肾损伤,因为一些中药注射剂含有更多的杂质,纯度难以保证,这些杂质输入患者的血液中,可能会使红细胞在血液中受损,甚至影响患者的肾功能。

鉴于输液的缺点,2015年颁布了新版本的“抗菌药物临床应用指南”(2015年版),以指导临床使用抗生素,被称为“史上最严重的耐药顺序”。医疗机构作出了回应,一系列减少抗生素使用的行动相继实施。其中,最受欢迎的是,全国许多省份都提出了由医疗卫生机构逐步淘汰门诊输液的建议。

两个月前,广东省卫生计委发布了“关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知”,确定了原则上不需要静脉输液治疗的常见疾病,包括普通感冒、病毒性咽炎等上呼吸道感染等53种疾病。

根据通知,静脉输液的不合理使用将导致一系列问题,如医疗费用上涨、医疗时间延长、医疗风险增加等。全省卫生、计划生育行政部门和基层医疗卫生机构要高度重视加强静脉输液管理。通过规范静脉输液管理,进一步巩固临床应用抗生素专项整改活动的成效,加强医疗安全监督,提高患者对医疗服务的满意度,有效减轻群众就医负担。

通知原则上确定了不需要静脉输液治疗的常见病发病率,要求各地建立静脉输液管理的长期工作机制,全面组织和开展对医务人员的专项培训。<注意>在今后治疗53种疾病的患者中,原则上不应使用静脉输液,应附加输液的需要。通知还要求各地组织基层医疗卫生机构直面大门。通过对急诊静脉输液情况的调查,找出现阶段存在的主要问题,并采取相应的干预措施,减少静脉输液不合理使用的比例。各地要在基层医疗卫生机构开展合理使用静脉输液的教育和培训,在医务人员中普及合理使用静脉输液的知识,宣传科学合理用药,纠正吸毒不良习惯。

 门诊输液率明显下降。

门诊输液率高一直是基层医疗机构诊治中的难题之一,这与就医观念有关。无论病情重、病情轻,静脉输注法几乎都已成为患者认可的首选给药方法。

事实上,本市公立医院在降低输液率和合理规范送药方面走在前列。公告前后,几家市级公立医院相继取消门诊输液。记者了解到,早在2015年,惠州市中央人民医院率先取消全省门诊输液室,规范医疗行为,杜绝抗生素滥用,减少药品不良反应,降低患者治疗费用。为了使病人有一个过渡适应期,医院首先在内科、外科、妇科和儿科规定了53种疾病,停止门诊输液。医院规定,静脉输液只能用于吞咽困难、严重吸收障碍(如呕吐、严重腹泻等)三例。条件危急,发展迅速。同时对静脉输液处方进行定期点评,每月对门诊和急诊输液处方进行一周随机检查,并对静脉输液率高的科室及时采取干预措施,及时告知和纠正问题。

自2016年以来,医院实施了更严格的控制措施,并决定从2016年8月1日起取消门诊医生工作站的所有静脉点滴项目,门诊工作站将不能再开静脉输液。根据儿科门诊和急诊科的实际情况,在近期内符合输液指征的病人,必须严格按照医院的要求,才能获得输液。自今年3月1日起,惠州市第三人民医院也取消了成人普通门诊输液,只保留急诊病人输液和儿童门诊输液。

输液的适应症是什么?通知明确指出,静脉输液只能在患者吞咽困难、严重吸收障碍(如呕吐、严重腹泻等)、危重疾病和快速发展的情况下使用,且应在组织中达到高浓度。

对此,通知指出,各级卫生和计划生育行政部门要进一步加强静脉输液管理监督检查,加强宣传教育,科学引导医务人员和群众正确看待输液问题。同时,基层医疗卫生机构应加强处方评议制度建设,严格实施不合理用药的干预措施,建立临床合理用药管理的长效机制。至少30张紧急处方(不少于6种常见疾病,包括内科、外科、妇科、儿科等)每月在基层医疗卫生机构随机抽查一周。对处方进行了回顾,找出了存在的或潜在的问题,制定并实施了干预和改进措施,并进行了跟踪管理和持续改进。

记者走访了惠州市多家基层医疗卫生机构,发现通知发布后一个月,由于通知中明确规定门诊及不需要输液治疗的疾病种类,仍存在静脉输液滥用现象。通知发布两个月后,记者再次走访基层医疗卫生机构,发现输液室人满为患的情况大大缓解。由于业务减少,一些社区卫生服务站直接取消输液室。

“过去,用一个挂着的瓶子看医生很容易,费用大约是两三百元。现在我们不放瓶子了。一次只有230元。乡镇卫生院的一名病人在就诊时告诉记者,现在基层医疗卫生机构,医生一般不开输液处方,一般只开一些对症药品,康复速度很快。

为了规范医务人员的行为,目前医生对静脉输液进行了严格的限制。根据通知的要求,基层医疗卫生机构应在规范处方评价的基础上,围绕输液的必要性,组织和评价静脉输液处方。为严格执行“处方管理办法”、“医疗机构药房管理条例”等,为加强处方审批,药剂师应当通知处方医生,并要求医生确认或重新开处方;严重不合理用药、用药差错严重的,拒绝调剂、备案、告知处方医生,并按照有关规定报告。

 (3)减少输液还需要全社会的共同努力。

惠州第一人民医院医务科主任何伟峰认为,门诊输液普及的主要原因是缺乏科学的医疗普及,许多人对输液治疗存在误解,有的患者甚至会强行要求输液治疗。此外,医生的专业素养也需要不断提高,他认为当医生的诊断能力和循证医学证据掌握能力处于较高水平时,在很多情况下不需要输液。

过度输液来源于患者、医生和医院的“输液依赖”。一方面,患者存在误解,盲目追求“疗效好、治疗快”,而忽视了输液的风险。因此,输液治疗被认为是寻求医疗建议的最佳选择。另一方面,为了满足病人“快速治愈”的需要,医生也会在当前的医患环境中被动地使用输液疗法。

基层医疗卫生机构对输液治疗的误解尤为明显。尽管基层医院的输液行为受到限制,许多来看医生的病人仍然表示希望接受输液。“在他们看来,这并不是因为医院限制了输液,所以没有办法进行输液,”博洛县一名不愿透露姓名的小儿科医生告诉记者。他经常面对许多渴望接受输液治疗的父母,因为他们的孩子有发烧等症状。“他们说我的孩子很严肃,你能不能给他打个输液,让他感觉更快些?”“人们似乎需要时间来理解输液并不能帮助病人更快地康复,”儿科医生说。

然而,大多数病人不明白的是,输液是一种侵入性手术,相当于一次小手术。在输液过程中,必须刺穿不属于人体的血管和输入药物。在此过程中,输液药物、设备、环境和手术灭菌程度将影响输液的安全性。另一方面,输液也是一种常见的误解。据报道,标准输液治疗,尤其是抗生素输注前,必须明确是否是细菌感染、何种细菌感染,才能有针对性地使用药物,所以需要30分钟以上的时间才能进行验血、排队、抽血、检查等。有时会进行药物敏感性测试,以确定哪些药物对受感染的细菌最敏感,这将比普通药物花费更多的时间。输注的时间成本也很高,不仅每次需要1小时或更长时间,而且如果是抗生素输液,还需要连续3天或3天以上。

据了解,输液使人很快感觉良好,因为液体通过血液循环被人体直接吸收,使人感到“舒适”。然而,这只是感官表面观察,并没有缩短实际病程。

在记者访问期间,随机走访基层医疗卫生机构的十多名患者中,有一半以上表示理解限制医院输液的政策。“我们自己也会担心抗生素的使用会更多,将来也不会有药物供应。现在医院限制输液,可以说过去已经改变了输液的治疗方式,从长远来看,应该有利于提高人类的健康水平。”一个病人告诉记者。然而,仍有少数病人希望医院能放宽输液限制。另一位基层医疗卫生机构的病人说:“虽然输液有各种各样的缺点,但似乎其他疗法从我们年轻时就无效了。当我们遇到严重的感冒和呼吸道感染时,他们仍然希望摆脱疾病,不要耽误工作和学习。”

一些病人说,虽然输液行为应该受到限制,但仍然希望限制输液不要“一刀切”,一位需要长期接受抗生素输液治疗的神经性中耳炎患者告诉记者,医院取消了门诊输液,因此她不得不在急诊室登记,每次就诊都要排长队。

要解决输液过多的问题,就必须纠正病人的误解,全社会共同努力,改变医患之间的吸毒观念。何伟峰说。