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  • 用“口水”替代“泪水”,师徒两代致力解决重症干眼症难题

    51年前俞光岩成为了一名口腔科的医生,当时的他觉得就32颗牙齿,没什么可做的。但51年后,曾经的少年却在小小的口腔中找到了一片广阔天地。

    除了对口腔颌面部肿瘤方面研究的不断深入,俞光岩带领自己的学生和研究团队,还找到了治疗重症干眼症患者的良方——“下颌下腺移植治疗重症干眼症”。

    从1997年到今天,俞光岩和他的团队累计为201例重症干眼症患者的229只患眼进行了手术。伴随技术的不断改进,团队在术后失神经支配唾液腺的功能调控方面积累了很多的经验,“下颌下腺移植治疗重症干眼症”已成为俞光岩团队重要的研究课题之一。

    俞光岩1996年接棒北京大学口腔医院院长,2008年起担任第十一、十二届全国政协委员,2016年担任中华口腔医学会会长。而今,俞光岩依然活跃在学术舞台中央,为我国口腔医学事业的发展发挥光和热。

    “家在浙江诸暨,是西施的故乡。”俞光岩介绍,“中学毕业后,城里的孩子叫上山下乡,我是农村知识青年返乡。”因为有文化,被选为赤脚医生,结缘医学,1970年又参加了绍兴卫校举办的赤脚医生学习班。正因为此,俞光岩的人生也迎来了转折。

    他回忆,“按照规定,学习班一年学习结束,从哪来回哪去。”但因当时绍兴地区人民医院招新职工,卫校结业后,俞光岩被选入该院成为了一名口腔科医生。

    1976年,浙江医科大学新成立口腔医学系,俞光岩成为该系的第一届学生。1979年研究生制度重新恢复,他选择报考北京医学院,后成为该校口腔颌面外科的研究生。1982年研究生毕业后,俞光岩留在了北京医学院口腔医院,1987年拿到了医学博士学位。

    学术上的不断精进,让他走向了更广阔的舞台,而对口腔颌面外科领域的研究也朝着纵深方向前进。

    1990年,俞光岩以高级访问学者身份到德国汉堡大学进修。在德国汉堡大学,他重点学习了唾液腺病理。

    “德国汉堡大学病理研究所是国际上唾液腺病理研究的高点,我到汉堡大学重点学习唾液腺病理。”俞光岩回忆,那里有一个唾液腺病理登记处,世界各国的唾液腺疑难病例会送到这里会诊。病理研究所积累了12000例各类唾液腺疾病的病理切片,俞光岩就把这12000例的病理切片都看了一遍,为唾液腺疾病的深入研究奠定了深厚的基础。

    “唾液腺疾病诊治是我的一个主要研究方向。”俞光岩说,在唾液腺疾病研究中很大一块是肿瘤研究,因为我们做的病例越来越多,有了知名度,全国各地的唾液腺肿瘤患者慕名来到这里。截至目前,北大口腔医院已积累了近9000例唾液腺肿瘤的病例,“可以说是全世界唾液腺肿瘤治疗病例最多的单位之一”。

    关注到干眼症患者群体,源于偶然,但致力于为重症干眼症患者解决痛苦,却成为俞光岩职业生涯中最重要的研究课题之一。

    干眼症最严重可以到什么程度?俞光岩描述,“真的是一滴眼泪都没有,看着好像是大旱之年的农田,要干裂的样子,非常非常干。”

    眼干是很常见的眼科疾病,一般情况下,轻症的眼干可以通过滴眼药水缓解,也可以通过泪点封闭等措施得以缓解。但这些保守治疗方法对重症干眼症患者效果甚微,患者非常痛苦,眼睛畏光怕风,干疼,需要不停的点眼药水,一些患者甚至产生轻生的念头。

    什么原因会造成重症干眼症?俞光岩解释,重要原因之一是药物过敏,分泌泪液的泪腺被破坏掉了。

    一直以来,重症干眼症的治疗都是个世界性难题。上世纪50年代苏联专家提出腮腺导管转移的方法,但因腮腺分泌受神经支配,进食时大量流泪,这个方法不得已作罢。

    上世纪80年代后期,欧洲专家首先采用血管化下颌下腺移植来治疗重症干眼症,将下颌下腺连同血管和导管游离以后移植到颞部,用移植下颌下腺分泌的唾液替代泪液,部分解决了重症干眼症的治疗难题。

    1998年,俞光岩和他的团队在动物实验的基础上,将该技术应用到临床。

    但是传统的治疗技术容易出现术后并发症。在移植后早期,腺体出现休眠期,液体分泌减少,可能导致导管阻塞;移植后远期,移植腺体分泌过多,可能造成泪溢。

    针对这些临床问题,俞光岩和他的团队进行了临床与基础紧密结合的转化医学研究。

    “腺体移植手术成功只是完成了干眼治疗的一半,另一半则是术后移植腺体分泌功能的调控。”俞光岩说。

    移植后的下颌下腺因为失去神经支配,分泌机制发生改变。前三个月会出现“休眠期”,液体分泌少,产生导管阻塞的风险,找到打开移植腺体分泌的“阀门”,非常重要。

    “人在吃辣椒的时候唾液和泪液的分泌明显增多。”根据日常生活中的经验,俞光岩让病人口含辣椒水,通过测试发现辣椒确实会增加移植腺体的分泌,而这正是因为辣椒中的主要成分辣椒素发挥的作用。

    此后俞光岩找学生帮忙从国外引入含有辣椒素的霜剂,这种霜剂原本是用于膝关节炎止痛的,俞光岩将其用于移植腺体表面皮肤涂抹,移植腺体分泌增加,休眠期移植腺体分泌减少的问题得到缓解。

    与此同时,他们还发现与唾液分泌相关的M受体激动剂卡巴胆碱对促进失神经支配唾液腺分泌有更强的作用,通过动物实验和临床研究,这一发现得到证实。

    临床研究结果表明,移植腺体进入休眠期后,没用辣椒素时分泌液很少,用药后通常能达到每5分钟5毫米以上;而卡巴胆碱作用更强烈,注射后眼泪就哗哗的流出来了。研究数据显示,没有采取干预手段前,导管阻塞的发生率为18%,用了这些干预方法后下降为6%。

    休眠期问题解决后,俞光岩及团队发现,腺体移植后远期还可能会出现泪溢的现象。

    传统的下颌下腺移植手术都是下颌下腺整体移植,“但实际上,眼睛湿润不需要那么多的分泌液。如果下颌下腺功能正常,三分之一的下颌下腺就够用了。”俞光岩介绍。

    对于下颌下腺移植以后出现的泪溢,传统的处理方法是进行二次手术,切除部分腺体,减小腺体体积,减少“泪液”的分泌量。

    为避免二次手术,俞光岩提出了“部分下颌下腺移植技术”,对于容易发生术后泪溢的患者,在移植手术的时候,就去除部分腺体,这样因泪溢而进行的二次手术率从80%下降到30%。

    经过临床研究发现,运动增加和温度升高都会导致移植腺体分泌过多。俞光岩和他的团队发现,腺体局部注射肉毒毒素,可以在一段时间内减少移植腺体的分泌,解决因夏季气温高腺体分泌过多的问题;移植腺体表面局部涂抹改良的阿托品凝胶,可以在数小时内减少腺体分泌,解决短期运动时腺体分泌过量的问题。

    在重症干眼症的治疗过程中,俞光岩和他的团队不断探索,针对腺体移植后出现的不同情况,摸索并制定了一套较为完善的应对策略,形成临床处理常规,让手术成功率和患者满意度均有显著提升。

    “泪腺分泌的天然泪液,和移植下颌下腺分泌液还是有区别。”下颌下腺移植后需要解决的难题,一个是分泌液的量,另一个是分泌液的质。当前分泌量已经得到了有效的调控,但其质仍然有问题,俞光岩解释。

    俞光岩的学生苏家增介绍,泪腺和下颌下腺分泌的液体主要成分类型很相似,但是成分的含量有差别,“像钠离子的含量,天然泪液就明显高于下颌下腺分泌液”,这就导致两种液体的渗透压是有区别的。相对于天然泪液,移植下颌下腺分泌的液体渗透压较低。移植手术后,尤其是在泪溢时,移植腺体的分泌液渗透压低,可能会导致角膜水肿,影响患者的视力和主观感受。

    目前,苏家增仍在从事下颌下腺移植治疗干眼症方向的研究,如何进一步调控移植腺体分泌液的质,使其和天然泪液更加接近,是其当前的一个研究方向。

    苏家增回忆,第一次见到俞光岩教授是在2008年,“当时正在参加研究生复试,需要回答一个和唾液腺肿瘤腺样囊性癌有关的问题,我因为紧张回答得很杂乱,但俞老师很温和的提示我回答的要点和方向,我顿时就不紧张了。”

    苏家增眼里,老师无论对待临床还是科研,都极其认真严谨,自带完美主义的特质,“老师给我们修改文章,从内容到文字到格式到标点符号,其仔细详尽令我惊叹。”而正是这种严谨的治学态度,让苏家增备受影响,此后一直以此为标准严格要求自己。

    为了让学生掌握手术技巧,俞光岩在手术过程中总是耐心教导。苏家增回忆,“当初学习腮腺手术中面神经解剖操作,老师手把手指导我,然后看着我在那儿由于生疏而一遍遍的重复动作直到完成。”

    为师授课传道解惑也,俞光岩希望能把知识技术毫无保留的传给学生们。同时,俞光岩认为更重要的是医德的传承,他希望学生,能以病人为中心,为病人考虑,“无德不为医,医德方面传承和医疗技术的传承是一样重要的”。