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山东省大病就医实际报销比例达七成

2021-01-11 10:52:11

2014年,山东省启动了大病保险制度建设。凡参加居民基本医疗保险的,一律纳入重病医疗保险范围;居民和职工使用18种抗肿瘤药物的,在医疗年度内可获得200000元以下的单独补偿;农村贫困人口开始缴纳大病保险的标准减半。在综合政策下,老百姓得到重病就医的实际报销比例可达70%。

“救护车响了,一头猪是白色的。”“疾病的治愈是有保障的。”是全面建设小康社会的重要组成部分。

早在2012年,青岛就率先尝试,率先在全国实施大病医疗救助制度。政府运用协商减价机制和多方分享机制,将九种特殊医疗物资纳入救助保障范围,完成了城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度(以下简称“新型农村合作医疗制度”)。

自2014年居民基本医疗保险一体化以来,山东同时启动了全省重病保险制度建设。目前,对严重疾病寻求医疗治疗的普通人群的实际报销率可以达到70%。

参加基本医疗保险的所有人员均包括在重病医疗保险中,个人无需支付额外费用。

2014年,城市居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度相结合,形成了城镇居民基本医疗保险制度。山东省减少了254万名参保居民,节省了8.3亿元的政府补贴。

同时,山东省实行大病保险,弥补高额医疗费用,实行统筹管理、专户管理、独立核算、规范化经营的管理模式。整合后,所有参加居民基本医疗保险的人员将被纳入重病医疗保险的范围。另外,探讨建立多层次的重症补充保险制度.2014年,山东省率先完成了大病医疗保险制度的整合和建设,形成了梯度补偿模式。

同时,山东省发挥着市场机制的作用,根据省级准入条件,政府通过采购选择了三家商业保险机构,以提高经营效率和服务质量。山东省人类社会部居民医疗保险司研究员张庆国表示,重病居民就医只需一张社保卡即可。大病保险赔偿范围内的医疗费用,可以在指定的医疗机构内立即结算,经商业保险机构检查后,可以及时支付给指定的医疗机构。

开展居民大病保险,首先要解决资金来源问题。山东省按10%左右的比例从居民基本医疗保险基金中拨付,居民基本医疗保险作为一个整体按照规定分配给商业保险机构,不需要个人支付额外费用。2014年、2015年,居民大病保险的筹资标准分别为人均32元、2016年52元和2017年62元。

为居民提供人民疾病保险,每人一次医疗保险最高可达30万元

为了治疗严重的疾病,我们经常需要使用大量进口药品、特种医疗设备和其他不在基本医疗保险目录范围内的产品。

在实施重大疾病保险制度之前,山东省城镇居民的医疗保险和城市职工医疗保险目录包括2400种药品,但用于治疗恶性肿瘤等主要疾病的药物和设备基本上是自费的。根据“疾病类型+限度”的报销方法,主要疾病保险基金只对儿童白血病、肺癌、脑梗塞等20种主要疾病进行补偿。

自2015年以来,居民的大病保险按医疗费用的数额办理,全部按医疗费用结算。参保居民在医疗年度的住院费用和总基金覆盖的慢性病门诊费用,应当首先由居民基本医疗保险予以补偿。住院费用基金的平均支付比例不低于70%,门诊费用基金的支付比例不低于50%。然后,居民个人承担的符合医疗费用超过居民大病保险起始支付标准的,应当赔偿居民的大病保险。

据了解,大病保险的起薪标准为12000元,100000元以下的为50%,100000元以上的为60%(含100000元),200000元以下的为60%,200000元以上的为65%(含200000元)。在医疗年度,每人的大病保险最高赔偿金额为300000元。

2016年12月,山东进一步扩大了合规医疗费用的范围,包括18种抗肿瘤分子靶向药物和特定药物(包括进口药品)。通过每年增加对大病的资助10元,实行单独补偿,开始支付标准为2万元,对高于起始支付标准的部分给予40%的补偿。在医疗年度,居民大病保险基金规定每人最多支付200000元。

今年1月1日,山东启动了职工严重疾病保险制度,分别对18种抗肿瘤分子靶向药物和特定药物进行了补偿。省级工作人员和员工“严重疾病保险”按每年20元的标准提出,起始支付标准为20,000元,以上部分开始支付标准给予60%的赔偿。在医疗年度,员工严重疾病保险基金给予每人2000元的赔偿。

在综合实力下,山东省住院补偿比例提高了11个百分点左右,总体报销比例达到70%左右,全省基本医疗保险和大病保险的最高支付限额达到450000多元。

2016年,山东省大病保险基金对19.645亿人的医疗费用进行了12.64亿元的补偿,补偿率为110%。自实施居民大病保险制度以来,累计医疗补偿44.987亿人,医疗费用88.83亿元。

农村穷人免费纳入基本医疗保险,重病保险起始支付标准减半。

在穷人中,贫困人口的贫困人口占很大一部分。一旦患了重病,12万元的工资额也是一笔很小的开支。张庆国说。

2016年以来,山东省的医疗保险政策向贫困者倾斜,居民基本医疗保险个人缴费通过城乡医疗救助等渠道,以及其他因病而特别困难、经地方政府批准的人群,通过城乡医疗救助等渠道,为居民个人基本医疗保险缴费提供了资金。对个人而言,这相当于免费纳入基本健康保险、大病保险。

2016年8月,山东省扶贫开发办公室、人力资源部和财政部联合发函,明确提出将农村贫困人口大病保险的启动和支付标准减半,从1.2万元降至6000元,每部门医疗费用比例提高5个百分点。医疗年度内,居民重大疾病保险每人赔偿50万元。

在此基础上,青岛市进一步推进了医疗保险改革。今年1月1日,青岛市在基本医疗保险和大病医疗保险的基础上,首次引入了以特制药品为特色的补充医疗保险制度,帮助老百姓分担重病、灾害性疾病和罕见疾病的药费。目前,特种药材已扩大到41种,引进谈判机制后,价格下降可达70%。这一制度已经覆盖了810万被保险人。被保险人按照规定按特殊药材的医疗费用按80%的费率报销,最高支付限额不设最高支付限额。一年以上的医疗费用,按百分之七十的比例报销,一年内支付的最高限额为二十万元。

青岛市在没有新的财政负担和个人负担的前提下,通过调整医疗保险支出结构,激活存量资金,将筹资规模由每年2.7亿元增加到每年5.5亿元左右。同时,多年来,医疗保险基金从总结费中转入30亿元,补充了医疗保险储备,基金运行的可持续性得到了极大的提高。

今年前五个月,青岛市补充医疗保险基金支出超过1.5亿元,34328人(67852人)接受了相关的安全待遇。张庆国说:“在山东推行大病医疗保险的过程中,体制建设阻碍了因病返贫的道路,为人民提供了可持续稳定的保障。”