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小儿支原体感染的症状、重症感染及有哪些对策

最新最权威儿科常见疾病诊疗常规2019-06-13 21:54:33

流行病学


肺炎支原体(Mp)作为社区获得性肺炎(CAP)中最常见的病原之一,在所有CAP中约占10-30%。在日本,Mp在成人CAP中由以往的第3位病原上升为第2位,肺炎支原体肺炎(MpP)的发病率在2006年时比1999年前增加了10倍(由1999年平均每星期住院患者<0.05个增至2006年平均0.45个)。而对于儿童来说,芬兰在基于包括门诊和住院患儿的总体人群基础上,对1981-1982年间所有儿童CAP患者进行研究,有30%为MpP患者,以5岁及以上儿童中为最常见,并且随着年龄的增加其发生率也增加,在10岁或以上患儿中每1000例CAP中可超过10例为MpP,超过90%的患儿门诊治疗即可,需要住院治疗的占16%。在我国,秦铭等对南京地区1073例CAP患儿进行病原学分析,发现MpP有318例(29.64%),居儿童CAP病原第2位,并且增高趋势,发病年龄以4岁以上儿童更为多见(51.26%)。邹映雪等在天津则发现MpP在CAP中发病年龄以2-5岁为主(占37.7%)。

我国广东地区曾对从1988年至2005年间173例因重症肺炎死亡的患儿进行尸检肺标本的Mp检测,发现有65.89%死亡患儿存在Mp感染,并且在1-12月的婴儿中,Mp致死性肺炎的致死率达到66.9%(97/145)。泰国对2005-2006年间住院的52例重症肺炎的病原学调查中(根据WHO标准)发现有25%是Mp感染所致。


临床表现

MpP的临床表现并无特异性,轻重不一,可出现咳嗽、咽痛、气促、胸痛等表现,年幼儿易合并喘息,且肺部湿啰音较年长儿多见。典型的呼吸道症状多表现为起初干咳,3-4天后可有粘液性分泌物,伴有肺部干啰音,常有发热,体温在38.7-39.4℃。

早在1981年,Hutchison等就报道了8例在Mp流行年间出现的重症MpP,均有呼吸困难表现和广泛肺实质受累,其中半数患儿有少量胸腔积液。重症MpP起病急,病情进展迅速,病程迁延,因肺部损害严重,呼吸功能受累,呼吸困难是其病情严重的一个重要证据,其中尤以婴幼儿呼吸困难及肺部体征较多见。持续高热是也重症MpP的一个重要征象,齐建光等发现重症MpP总热程平均可达16.9±3.8天,较轻症患儿平均9.8±3.8天明显延长。

重症MpP肺内病变多表现为累及单叶或多叶的节段性或叶性实变,可伴有肺不张、胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎、气胸等。Lee等和齐建光等报道的儿童重症MpP中均有部分患儿合并胸腔积液,并且积液量可达中-大量水平。José等报道了一名3岁重症MpP女孩合并了纵膈积气和气胸,需要机械辅助通气。Oermann等及Barreira等曾各报道1例重症MpP患儿发展成坏死性肺炎而需外科手术切除治疗,其中后者甚至出现脓毒性休克表现。Siret等则报道了4岁MpP患儿合并有肺脓肿,经阿莫西林及万古霉素治疗无效,经大环内酯类药物治疗后好转,并在病程3个月后脓肿吸收。成人亦有报道因重症MpP发展为坏死性肺炎导致持续性呼吸困难及长时间不能撤离呼吸机而实行肺切除的病例,术后5周患儿因肺出血死亡,尸检肺组织病理表现为肉芽肿和闭塞性细支气管炎。Mp主要侵犯呼吸道上皮,重症MpP的呼吸道上皮损伤严重,支气管壁周围炎性细胞浸润,支气管上皮细胞坏死脱落可导致管腔开口的狭窄和堵塞,易后期合并闭塞性支气管炎/闭塞性细支气管炎,因此临床上出现肺不张可能性大且顽固。重症MpP伴或不伴各种肺内并发症时,其白细胞、CRP及红细胞沉降率可升高,也可出现白细胞减少或中性粒细胞减少,造成临床与其他细菌、病毒等感染难以鉴别,为临床诊治造成困难导致病情延误。

MpP合并肺外系统损害并不少见,Vervloet等认为Mp感染时肺外系统损害的发生率可高达25%~50%,其中以血液系统受累最常见(50%),其次为皮肤(25%)、胃肠道(25%)、骨和关节肌肉(14%)、中枢神经系统(1%~6.7%)、心血管系统(1%~8.5%)。Waites等则认为肺外并发症在感染患者中发生率可达25%,可出现在呼吸道症状出现时或之后,甚至可以不伴有呼吸道症状,累及系统可包括皮肤、心血管、肾脏、胃肠道、肌肉骨骼和血液系统等,而神经系统并发症则是最为严重的[5]。耿凌云等认为消化系统、心脏、肾脏、皮肤等是Mp感染常累及的肺外部位,偶有神经系统及血液系统损伤,并且肺外损伤一般程度较轻,抗Mp及对症治疗后可很快恢复正常。而重症MpP则更易累及肺外器官功能,甚至可累及2个或2个以上其他系统功能损害,并且损害程度更严重。Nagayama等人早在1990年便认为MpP中伴有胸膜炎的患儿中出现皮疹和肝功能损害的机率远大于无胸膜炎患儿,提示MpP累及胸膜的患儿可能有着更强烈的免疫反应,从而导致其他系统的同时损害,与病情的轻重程度有相关性。


治疗

1.抗生素治疗:对于儿童重症MpP来说,有效的抗生素如大环内酯类治疗尤为关键。尽管近年来耐药菌株的出现,在抗Mp治疗上增加了难度,但尚未发现治疗失败的情况,而且耐药菌在体内是否亦耐药仍需进一步研究,故大环内酯类对于儿童重症MpP来说仍是有效的。当单用大环内酯类抗生素1周以上效果不佳时,可考虑联合应用抗生素治疗,重症MpP加用利福平治疗,疗效观察较单一应用阿奇霉素为佳。但部分外国文献仍认为Mp对利福平无效,其疗效仍需进一步探讨。同时,当MpP病情进展或反复时,还应注意混合其他病原体感染,及时予以针对性抗感染治疗加用头孢菌素、万古霉素。

2.肾上腺皮质激素的应用

对重症支原体肺炎治疗来讲,在有效抗生素应用的基础上,加用肾上腺皮质激素可以有效地促进临床症状及肺部损伤的恢复。Tagliabue等在Mp感染的小鼠模型上研究克拉霉素、地塞米松及两者联合治疗的效果,结果以Mp培养、肺组织病理评分(HPS)和支气管灌洗液细胞因子、趋化因子及生长因子的浓度进行评价,发现尽管单用克拉霉素可以最大程度上减少Mp浓度,但联合克拉霉素和地塞米松治疗在降低细胞因子和趋化因子水平及改善肺部组织学炎症最为有效。目前也已有多个临床报道认为,无论在成人或是儿童重症MpP中,肾上腺皮质激素的应用可获得满意的疗效。

严重的MpP或肺部病变迁延而出现肺不张、或肺外并发症者,在有效抗生素治疗的基础上即可应用肾上腺糖皮质激素常用甲泼尼龙静滴;或甲泼尼龙1 ~3 mg/(kg.次),静滴;或泼尼松1 ~2 mg/(kg.d),分次口服,一般为疗程3~5天。

3.其他支持或对症治疗

静脉应用免疫球蛋白(IVIG)是具有正常多种特异性免疫球蛋白G(IgG)的治疗性制剂,含有争对多种微生物抗原的抗体,而其内抗体的中和及调理作用可以增加血清杀菌作用,刺激白细胞吞噬和中和细菌内外毒素,有meta分析提示多克隆IVIG可以降低败血症患者的死亡率,因此也常常可用于感染性疾病的支持治疗。在重症MpP中,IVIG被用于作为合并脑病、溶血性贫血等的MpP辅助支持治疗,同时也可应用于那些具有激素应用禁忌症的患者。尽管有些学者认为不及肾上腺糖皮质激素,但对于那些有明显免疫功能缺陷、药物性免疫抑制患儿、唐氏综合征和镰状细胞性贫血等有特殊基础疾病的患儿或是有心肺功能障碍者,尤其当肺炎支原体感染后合并或继发混合感染时,造成机体组织损伤较迅速且较严重时,作为补充疗法可应用IVIG进行积极的支持治疗。

4.纤维支气管镜应用,纤维支气管镜可以直接到达病变局部,清理黏液栓,减少阻塞,减轻炎症反应,经其介入治疗有利于黏膜康复,改善气道通气,促进肺不张及大片实变的吸收,有利于缩短病程及减少后遗症,对肺结构和功能的恢复有十分重要的意义。因此,对于重症MpP,尤其是伴有肺不张时,早期进行纤维支气管镜检查治疗有助于判断病情严重程度和疾病恢复。

尽管重症MpP病情严重且迁延,但若能及时发现,早期予以有效的治疗,大多数预后较好。

【参考文献】

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