• 当前位置: 首页> 防艾资讯 >小儿支原体感染的症状、重症感染及有哪些对策
  • 小儿支原体感染的症状、重症感染及有哪些对策

    流行病学


    肺炎支原体(Mp)作为社区获得性肺炎(CAP)中最常见的病原之一,在所有CAP中约占10-30%。在日本,Mp在成人CAP中由以往的第3位病原上升为第2位,肺炎支原体肺炎(MpP)的发病率在2006年时比1999年前增加了10倍(由1999年平均每星期住院患者<0.05个增至2006年平均0.45个)。而对于儿童来说,芬兰在基于包括门诊和住院患儿的总体人群基础上,对1981-1982年间所有儿童CAP患者进行研究,有30%为MpP患者,以5岁及以上儿童中为最常见,并且随着年龄的增加其发生率也增加,在10岁或以上患儿中每1000例CAP中可超过10例为MpP,超过90%的患儿门诊治疗即可,需要住院治疗的占16%。在我国,秦铭等对南京地区1073例CAP患儿进行病原学分析,发现MpP有318例(29.64%),居儿童CAP病原第2位,并且增高趋势,发病年龄以4岁以上儿童更为多见(51.26%)。邹映雪等在天津则发现MpP在CAP中发病年龄以2-5岁为主(占37.7%)。

    我国广东地区曾对从1988年至2005年间173例因重症肺炎死亡的患儿进行尸检肺标本的Mp检测,发现有65.89%死亡患儿存在Mp感染,并且在1-12月的婴儿中,Mp致死性肺炎的致死率达到66.9%(97/145)。泰国对2005-2006年间住院的52例重症肺炎的病原学调查中(根据WHO标准)发现有25%是Mp感染所致。


    临床表现

    MpP的临床表现并无特异性,轻重不一,可出现咳嗽、咽痛、气促、胸痛等表现,年幼儿易合并喘息,且肺部湿啰音较年长儿多见。典型的呼吸道症状多表现为起初干咳,3-4天后可有粘液性分泌物,伴有肺部干啰音,常有发热,体温在38.7-39.4℃。

    早在1981年,Hutchison等就报道了8例在Mp流行年间出现的重症MpP,均有呼吸困难表现和广泛肺实质受累,其中半数患儿有少量胸腔积液。重症MpP起病急,病情进展迅速,病程迁延,因肺部损害严重,呼吸功能受累,呼吸困难是其病情严重的一个重要证据,其中尤以婴幼儿呼吸困难及肺部体征较多见。持续高热是也重症MpP的一个重要征象,齐建光等发现重症MpP总热程平均可达16.9±3.8天,较轻症患儿平均9.8±3.8天明显延长。

    重症MpP肺内病变多表现为累及单叶或多叶的节段性或叶性实变,可伴有肺不张、胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎、气胸等。Lee等和齐建光等报道的儿童重症MpP中均有部分患儿合并胸腔积液,并且积液量可达中-大量水平。José等报道了一名3岁重症MpP女孩合并了纵膈积气和气胸,需要机械辅助通气。Oermann等及Barreira等曾各报道1例重症MpP患儿发展成坏死性肺炎而需外科手术切除治疗,其中后者甚至出现脓毒性休克表现。Siret等则报道了4岁MpP患儿合并有肺脓肿,经阿莫西林及万古霉素治疗无效,经大环内酯类药物治疗后好转,并在病程3个月后脓肿吸收。成人亦有报道因重症MpP发展为坏死性肺炎导致持续性呼吸困难及长时间不能撤离呼吸机而实行肺切除的病例,术后5周患儿因肺出血死亡,尸检肺组织病理表现为肉芽肿和闭塞性细支气管炎。Mp主要侵犯呼吸道上皮,重症MpP的呼吸道上皮损伤严重,支气管壁周围炎性细胞浸润,支气管上皮细胞坏死脱落可导致管腔开口的狭窄和堵塞,易后期合并闭塞性支气管炎/闭塞性细支气管炎,因此临床上出现肺不张可能性大且顽固。重症MpP伴或不伴各种肺内并发症时,其白细胞、CRP及红细胞沉降率可升高,也可出现白细胞减少或中性粒细胞减少,造成临床与其他细菌、病毒等感染难以鉴别,为临床诊治造成困难导致病情延误。

    MpP合并肺外系统损害并不少见,Vervloet等认为Mp感染时肺外系统损害的发生率可高达25%~50%,其中以血液系统受累最常见(50%),其次为皮肤(25%)、胃肠道(25%)、骨和关节肌肉(14%)、中枢神经系统(1%~6.7%)、心血管系统(1%~8.5%)。Waites等则认为肺外并发症在感染患者中发生率可达25%,可出现在呼吸道症状出现时或之后,甚至可以不伴有呼吸道症状,累及系统可包括皮肤、心血管、肾脏、胃肠道、肌肉骨骼和血液系统等,而神经系统并发症则是最为严重的[5]。耿凌云等认为消化系统、心脏、肾脏、皮肤等是Mp感染常累及的肺外部位,偶有神经系统及血液系统损伤,并且肺外损伤一般程度较轻,抗Mp及对症治疗后可很快恢复正常。而重症MpP则更易累及肺外器官功能,甚至可累及2个或2个以上其他系统功能损害,并且损害程度更严重。Nagayama等人早在1990年便认为MpP中伴有胸膜炎的患儿中出现皮疹和肝功能损害的机率远大于无胸膜炎患儿,提示MpP累及胸膜的患儿可能有着更强烈的免疫反应,从而导致其他系统的同时损害,与病情的轻重程度有相关性。


    治疗

    1.抗生素治疗:对于儿童重症MpP来说,有效的抗生素如大环内酯类治疗尤为关键。尽管近年来耐药菌株的出现,在抗Mp治疗上增加了难度,但尚未发现治疗失败的情况,而且耐药菌在体内是否亦耐药仍需进一步研究,故大环内酯类对于儿童重症MpP来说仍是有效的。当单用大环内酯类抗生素1周以上效果不佳时,可考虑联合应用抗生素治疗,重症MpP加用利福平治疗,疗效观察较单一应用阿奇霉素为佳。但部分外国文献仍认为Mp对利福平无效,其疗效仍需进一步探讨。同时,当MpP病情进展或反复时,还应注意混合其他病原体感染,及时予以针对性抗感染治疗加用头孢菌素、万古霉素。

    2.肾上腺皮质激素的应用

    对重症支原体肺炎治疗来讲,在有效抗生素应用的基础上,加用肾上腺皮质激素可以有效地促进临床症状及肺部损伤的恢复。Tagliabue等在Mp感染的小鼠模型上研究克拉霉素、地塞米松及两者联合治疗的效果,结果以Mp培养、肺组织病理评分(HPS)和支气管灌洗液细胞因子、趋化因子及生长因子的浓度进行评价,发现尽管单用克拉霉素可以最大程度上减少Mp浓度,但联合克拉霉素和地塞米松治疗在降低细胞因子和趋化因子水平及改善肺部组织学炎症最为有效。目前也已有多个临床报道认为,无论在成人或是儿童重症MpP中,肾上腺皮质激素的应用可获得满意的疗效。

    严重的MpP或肺部病变迁延而出现肺不张、或肺外并发症者,在有效抗生素治疗的基础上即可应用肾上腺糖皮质激素常用甲泼尼龙静滴;或甲泼尼龙1 ~3 mg/(kg.次),静滴;或泼尼松1 ~2 mg/(kg.d),分次口服,一般为疗程3~5天。

    3.其他支持或对症治疗

    静脉应用免疫球蛋白(IVIG)是具有正常多种特异性免疫球蛋白G(IgG)的治疗性制剂,含有争对多种微生物抗原的抗体,而其内抗体的中和及调理作用可以增加血清杀菌作用,刺激白细胞吞噬和中和细菌内外毒素,有meta分析提示多克隆IVIG可以降低败血症患者的死亡率,因此也常常可用于感染性疾病的支持治疗。在重症MpP中,IVIG被用于作为合并脑病、溶血性贫血等的MpP辅助支持治疗,同时也可应用于那些具有激素应用禁忌症的患者。尽管有些学者认为不及肾上腺糖皮质激素,但对于那些有明显免疫功能缺陷、药物性免疫抑制患儿、唐氏综合征和镰状细胞性贫血等有特殊基础疾病的患儿或是有心肺功能障碍者,尤其当肺炎支原体感染后合并或继发混合感染时,造成机体组织损伤较迅速且较严重时,作为补充疗法可应用IVIG进行积极的支持治疗。

    4.纤维支气管镜应用,纤维支气管镜可以直接到达病变局部,清理黏液栓,减少阻塞,减轻炎症反应,经其介入治疗有利于黏膜康复,改善气道通气,促进肺不张及大片实变的吸收,有利于缩短病程及减少后遗症,对肺结构和功能的恢复有十分重要的意义。因此,对于重症MpP,尤其是伴有肺不张时,早期进行纤维支气管镜检查治疗有助于判断病情严重程度和疾病恢复。

    尽管重症MpP病情严重且迁延,但若能及时发现,早期予以有效的治疗,大多数预后较好。

    【参考文献】

    [1] Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. WHOestimates of the causes of death in children. The Lancet, 2005, 365(9465): 1147-1152.

    [2]Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z., et al. Epidemiology and etiology ofchildhood pneumonia. Bull World HealthOrgan, 2008, 86(5): 408-416.

    [3] Shoham Y, Dagan R,Givon-Lavi N. Community-Acquired Pneumonia in Children: Quantifying the Burdenon Patients and Their Families Including Decrease in Quality of Life. Pediatrics, 2005, 115: 1213-1219.

     [6] Wang JL,Ho MY, Shen EY. Mycoplasma pneumoniae infection associated with hemolyticanemia - Report of one case. Acta Paediatrica Taiwanica, 2004, 45(5):293-295.

    [7] Ravin KA, Rappaport LD, Zuckerbraun NS,et al. Mycoplasma pneumoniae and atypical Stevens-Johnsonsyndrome: A case series. Pediatrics, 2007, 119(4): 1002-1005.

    [8] Timitilli A, Di Rocco M, Nattero G, Tacchella A,Giacchino R. Unusual manifestations of infections due to Mycoplasmapneumoniae in children. Infezioni in Medicina, 2004, 12(2):113-117.

     [9] Bitnun A, Ford-Jones E, Blaster S, et al. Mycoplasma pneumoniae ecephalitis. Semin Pediatr Infect Dis, 2003, 14(2): 96-107.

     

     

    本小编联系email:zhangxk1979@126.com.














    点击下方链接阅读本平台其他精彩文章:

    【图文/推荐/最新】儿童流感最新诊疗指南

    【精彩图文】北儿专家:新生儿和儿童出凝血详解

    儿科消化系统疾病常见不合理联合用药

     静脉免疫球蛋白在儿科的应用指南

    【推荐/精品】一文全收藏小儿水电解质紊乱诊治精华

    一图看懂小儿惊厥持续状态常用药物

    川崎病治疗中需要注意的几个问题

    【推荐/收藏】低钾血症诊断、鉴别及治疗流程图(含心电图)

    心律平(普罗帕酮)在儿科心律失常中的应用指南

    (独家/最新)小儿过敏性紫癜饮食控制专家共识(2017版)

    小儿心肌损害诊断和治疗专家共识【北京儿童医院集团】

    儿科茵栀黄制剂治疗黄疸的最新共识

    儿童常见中毒的解毒药物治疗

    【独家】小儿改良Glasgow昏迷评分经典讲解

    【收藏】T细胞亚群检测在儿科临床的应用专家共识

    最新儿童急性扁桃体炎诊疗指南

    最新儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识介绍

    【收藏】儿内科常见16种疾病入出院参考标准和转诊指导原则(试行)

    北儿专家:儿童常见低血糖症与酮症性低血糖【精品课件】

    北儿专家:EB病毒感染的实验室诊断方法及合理运用

    【多图/推荐/独家】小儿房性心动过速的诊治指南

    【最新/权威】儿童EB病毒相关性传染性单核细胞增多症诊断标准及鉴别诊断

    鲍一笑:儿童哮喘诊治指南2016版解读及建立6岁以下儿童哮喘诊断标准的探讨

    一副扑克牌教你快速掌握儿科常用药【收藏】

    小儿血尿的临床诊断要点

    小儿常见脑病的诊断与临床特点

    北儿专家告诉你如何正确的补充维生素D【原创】

    小儿辨“尿”识病之“观、看、瞧、闻、算”

    小儿抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断与治疗

    哭闹不止的小婴儿急诊处理大全

    【推荐】川崎病的诊断与治疗

    小儿再发性呕吐RS/周期性呕吐综合征CVS的诊断与治疗

    钱素云:糖皮质激素在儿科急危重患者中的应用

    中国0~3岁婴幼儿喂养建议图解【收藏】

    最新儿童普通感冒诊治专家共识

    危重患儿高钠血症的诊断与治疗 

    最新AHA小儿心肺复苏指南要点

    【重磅】最新肠道病毒71型灭活疫苗使用技术指南【收藏】

    【推荐】手足口病问与答

    简单四步,教你看懂动脉血气分析

    【重磅】小儿常用退热药物治疗专家指南(2017版)(最新)

    史上最全!小儿化脓性扁桃体炎的鉴别诊断

    慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)的诊断与治疗

    小儿常见脑病的诊断与临床特点 

    【权威/收藏】小儿急性呼吸窘迫综合征最新诊疗常规及流程图

    2016国家结核病规划指南——儿童结核病管理(第2版)节选

    【最新】指南】儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南(2016年制定)

    图文讲解小儿纵膈占位及纵隔气肿的影像学诊断

    (独家/最新)小儿过敏性紫癜饮食控制专家共识(2017版)

    【权威独家】2016版小儿感染性腹泻病诊疗实践指南【最新/最全】

    【最新指南】益生菌儿科临床应用循证指南

    小儿气管及支气管常见疾病的临床诊断

    小儿常见呼吸异常的临床分析

    十六个问题让你全面看懂过敏性紫癜和血小板减少性紫癜

    图解0~7岁儿童生长发育参照标准

    嗅神经和视神经损害的临床表现与意

    小儿临床常见危象诊治

    图表精讲小儿瘫痪 

    【图文详解】小儿脑疝的定义、分类、临床表现及诊治经验

    手足口病的鉴别诊断 

    【经典多图】临床近30种异常面容的表现及临床意义(收藏)

    有关结核菌素试验临床应用的最新专家共识(2016版)

     【推荐】让儿科医生心痛的心源性腹痛

    【收藏】儿童常见慎用或禁用药物一览表

    【原创】手足口病的诊治要点 

    【独家.最新】住院患儿不同病原体肺炎抗微生物药物治疗指南(草案)

    【最新指南解读】小儿物理降温之孰是孰非

    【紧急倡议】为健康中国扬起我们的手!【必读】

    最新脓毒症及脓毒性休克定义国际共识介绍

    【2016最新】小儿热性惊厥诊疗指南 

    重磅/最新】小儿急性呼吸衰竭诊治方案(2016版)

    【最新/独家】儿科常用抗微生物药使用剂量指南

    独家/最新】儿童静脉使用阿奇霉素静脉指南(2016版初稿)

    【最新】小儿常用祛痰药使用专家共识 

    【重点推荐】让医患和谐的18字黄金法则

    第三至六对颅神经损害的临床表现与意义

    【最新】小儿幽门螺杆菌(HP)感染的诊治方案

    儿童高血压的定义、分期及常见原因

    小儿危重症的临床判断与评估

    小儿呼吸系统常见重点、难点知识汇总

    【图文】卵圆孔未闭是不是先天性心脏病?