现今确诊癌症的儿童及青少年可达到80%的存活率，然而有20%的患儿还是会由于肿瘤复发或难治而去世。因此扩展治疗方法，找到新化合物或者两者联合，对于提高儿童癌症存活率是非常重要的。尽管PD-1抑制剂免疫疗法在抗化疗的成人肿瘤里已展现成效，这类免疫检查点抑制剂在儿童肿瘤里的应用还仅限于霍奇金淋巴瘤、多突变肿瘤和少数罕见的肿瘤类型。
尽管在肉瘤中应答有限，但低剂量的环磷酰胺化疗可以清除调节性T细胞（TREG）并对自然杀伤细胞（NK）起免疫调节作用，因此被认为与T细胞相关的免疫疗法联用可能有协同效应。此外，放疗也可能通过诱导针对肿瘤的免疫反应来增加免疫检查点抑制剂的应答。
2021年4月，由法国巴黎萨克雷大学领衔的联合研究团队在EUROPEAN JOURNAL OF CANCER发表了题为PHASE II AND BIOMARKER STUDY OF PROGRAMMED CELL DEATH PROTEIN 1 INHIBITOR NIVOLUMAB AND METRONOMIC CYCLOPHOSPHAMIDE IN PAEDIATRIC RELAPSED/REFRACTORY SOLID TUMOURS: ARM G OF ACSE-EMART, A TRIAL OF THE EUROPEAN INNOVATIVE THERAPIES FOR CHILDREN WITH CANCER CONSORTIUM的文章。该团队评估了临床二期PD-1抑制剂纳武单抗（NIVOLUMAB） 在结合低剂量环磷酰胺联合治疗一些儿童复发或难治肿瘤的安全性和药效，并探寻潜在的可作为应答的生物标记物。结果发现，纳武单抗在和环磷酰胺联合使用时耐受性好，但是在此次参与试验的对象中药效有限。低剂量环磷酰胺疗法未能起到调节系统免疫应答的效果，来打破有限的T细胞浸润以及肿瘤微环境的免疫抑制。
该临床二期试验在2016至2017年中招募了13位病人（5~19岁），男性比例77%。肿瘤主要为高级神经胶质瘤、神经母细胞瘤，以及结缔组织增生性小圆细胞肿瘤。12个病人接受过化疗，其中3例神经母细胞瘤接受了高剂量化疗。分别有9和11个病例接受过放疗和手术切除。其中10个病例已出现了癌症转移。
试验设计以28天为一个周期，每两周给患者按每千克体重注射3MG纳武单抗。每隔一周，一天两次按每平方米体表面积给口服25MG环磷酰胺。对原发性或转移的肿瘤是否进行放射或是射频消融治疗，取决于各自主治医师的建议。
病例不良反应及无进展率和存活率
受药后，病人的不良反应基本都温和。结合低剂量环磷酰胺的联合治疗在安全性上与用纳武单抗治疗时类似，除了血液毒性以外，淋巴细胞减少最常见。试验在第一阶段所有的病人都出现疾病进展后终止。6个月的无进展生存率为7.7%， 中位数为1.7个月。6个月的整体存活率为46.2%，中位数为3.4个月。
结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（A,B）和齿槽横纹肌肉瘤(C,D)的HES 和CD3免疫染色
研究人员对可提取的11个病例的肿瘤组织做了免疫组化。只在一个神经母细胞瘤里检测到PD-L1的表达，且只有1%。同时发现肿瘤免疫浸润在10个可评估样本中也都极低，分别为6个样本各有1%，1个样本有5%， 剩余3个样本均为10%。在有CD-3表达的细胞里，该密度的中位数为35个细胞/MM^2（范围0~300）。所有12个肿瘤样本都为突变低负荷，范围从0.04到1.52G个突变/MB，中位数为0.42突变/MB。
研究人员又进一步用分子手段检测标记物表达。9个复发肿瘤样本的转录子测序结果证实了T细胞类相关的分子标记都低表达，而促进肿瘤细胞免疫逃逸的M2型巨噬细胞表达相比较高。随后在对第一天和第十五天的血样做的循环免疫细胞表型分析中，确认了该治疗方案没能调节免疫应答。受药后，淋巴细胞总数显著减少，但CD4+和CD8+细胞以及一些标志物没有显著变化。CD4+细胞中，TREG成分没有显著变化。相反的自然杀伤细胞的绝对数值显著性减少。
综上所述，该临床试验结果表明纳武单抗在和环磷酰胺联合使用时耐受性好，但是在此次参与试验的对象中没有明显药效。造成该结果的因素可能包含该组试验对象肿瘤浸润T细胞密度均低，肿瘤都为低突变负荷，巨噬细胞M2高表达存在。
虽然未成功，该试验还是为未来研究提供一些思路。需要在儿童肿瘤中研发更有效的检查点抑制剂，同时要把探索新的免疫治疗靶向先天免疫尤其是巨噬细胞列为优先级。