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怎样治股骨头坏死?请看经方合方治疗法

岐伯有道2019-11-29 07:24:35

I作者导读:笔者40年前学医时,业师教我读的第一本医书即《伤寒论》,出师时,业师又谆谆教诲:“今后临床看病,凡能用经方治疗的,务必使用经方,经方有所不足、有所不备的,则合以时方、配以时方,或改用时方。总之。学习经方,既要执着,又要灵活,一切以疗效为标准”。几十年来,我始终信守这个原则,临床治病,以经方为主,不排斥时方,以病证的需要而决定取舍。今就经方合经方、经方合时方、经方配时方等经方组合诸问题,举例谈谈自己的粗浅体会,不当之处,请各位批评指正。


经方合方临床运用举隅

作者/彭坚


  • 柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘


杨某,女,61岁,干部,2009年6月14日初诊。病人自述患支气管哮喘30余年,每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作,以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸,不能躺卧,伴咳嗽吐痰。近年来,发作频繁,服氨茶碱和中药方皆无效,须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红,呼吸气粗,胸闷烦躁,咳嗽痰黄,黏滞于咽喉,为之难受不已,唾出方舒,口渴口苦,小便黄,大便偏干,饮食、精神尚可,舌暗红苔黄腻,脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减: 


处方:柴胡15克  半夏10克  枳实10克  黄芩15克  赤芍10克  大枣10克  生姜10克  虎杖30克  龙骨30克  牡蛎30克  茯苓15克  牙皂10克  五剂


2009年6月20日复诊:服药后,当晚气喘减轻,未用喷雾剂也能平卧,现活动后仍有些气喘、咳嗽,有少量痰,口干口苦,纳食可,大便通畅,舌暗红苔薄黄,脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减:


处方:柴胡10克  半夏10克  炙甘草10克  白参10克  枳实15克  赤芍10克  虎杖15克  黄芩15克  生姜10克  大枣10克  肉桂末3克(冲服)  丹皮10克  桃仁10克  七剂  


2009年6月29日三诊:哮喘、咳嗽已经基本消失,倦怠、乏力,腰膝酸软,舌暗红苔薄白,脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸:


处方:柴胡15克,半夏10克,炙甘草10克,赤芍10克,虎杖10克,黄芩10克,枳实10克,丹皮10克,桃仁10克,茯苓15克,肉桂5克,沉香5克,高丽参10克 ,蛤蚧1对,紫河车10克,牙皂5克,生姜10克,大枣10克。  


五剂为蜜丸,每天2次,每次10克,一料药大约可以吃两个月


上方吃了三料,约半年后停药,至今未发作。


组方解读:我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘,是在经方大师胡希恕的医案上,当时感到难以理解,一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘,二则因为柴胡的药性是疏达、提升的,而咳喘一类的病需要沉降,认为药证不符。本案哮喘,我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂,效果不显,最后才回想到用柴胡制剂。


仔细思考,小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”,与喘满的病机是相同的,即气机升降失常,《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”,也早有明训,畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘,是没有读到《本经》的原文,更没有理解《伤寒论》制方之妙:乃以柴胡之升达疏畅,与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收,相互配合,达到调节气机、治疗喘满的道理。


哮喘往往有顽痰阻塞气道,故患者时有黏痰卡住咽喉,必唾出为快,一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤,化痰之力尚嫌不足,故更合用《金匮》皂荚丸,力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓,则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸,兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气,制成蜜丸长期服用,标本兼治,得以数年不再发作。


大柴胡汤本有大黄,本案以虎杖代替,因为虎杖近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎,包松年先生认为:“据现代药理研究,虎杖可抑制多种细菌,消除炎症,虎杖甙水解后可生成大黄泻素,有轻泻作用;肺与大肠相表里,取其通腑,解除毒素对脏器的影响,腑气通则肺气降,毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙,具有良好的活血作用,‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成,虎杖通过其活血作用,可改善肺循环及肺纤维化,促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效,可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因,还有一层考虑:即大黄必须后下,才有泻热通便的作用,煎药者往往难以精心做到这一点,疗效必然打折扣,而虎杖可以同其他药物同煎,不影响疗效,避免了煎药过程中的麻烦。


  • 麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死


胡某,女,65岁,农民,2009年11月10日初诊:患腰腿疼痛十多年,从去年开始,出现左侧臀部以下骨头疼痛酸胀,跛行,不能任力,每走十余步即须休息,怕冷,饮食、二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生,椎间盘突出,左侧股骨头坏死。察之面色不华,舌暗淡,脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减:


处方:麻黄10克,附子10克,细辛5克,肉桂3克,丹皮10克,桃仁10克,赤芍10克,白芥子10克,炮甲5克,蜂房10克,鹿角胶10克,炮姜5克,土鳖虫10克 ,三七片10克,鸡血藤30克。七剂。


2009年11月20日二诊:上方服后,疗效显著,酸胀基本消失,痛稍减,拟用原方为蜜丸常服:


处方:麻黄10克,附片15克,细辛5克,肉桂5克,丹皮10克,桃仁10克,赤芍10克,茯苓10克,干姜5克,乳香10克,没药10克,三七15克,琥珀10克,血竭10克,续断15克,补骨脂15克,杜仲10克,骨碎补10克,鸡血藤15克,炮甲10克,白芥子10克,全蝎10克,蜂房10克,鹿角胶15克,土鳖虫15克,白芍15克,自然铜15克,地龙15克,龟板胶15克,小海马15克。   


二剂,为蜜丸,每日2次,每次10克,大约可以服两个月。


2010年2月12日三诊:上方服完一料,疼痛大为减轻,跛行亦不明显,腿脚有力许多,能够行走几百米,近日来天气升温潮湿,腰腿又觉得有些酸胀,拟用原方加苍术15克、黄柏15克,为蜜丸续服。一年后随访,病情稳定,行走自如,未继续检查。


附记:2009年1月29日大年初四,我应邀赴上海为作家潘肖珏治病,潘女士患双侧股骨头坏死Ⅳ期,只能坐轮椅,在服中药的同时,坚持进行按摩、艾灸,积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法,经历了一年多的综合调理,终于获得临床治愈,能够行走自如,经照片确认,原已凹陷的股骨头坏死处表面较为光滑,头内长出了新的骨小梁,出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的真实历程,写成了一部书:《我们该把自己交给谁》(复旦大学出版社2011年1月),书中收载了我给她开的第一张处方:


熟地10克,鹿角胶10克,干姜8克,桂枝10克,白芥子10克,鸡血藤15克,红景天10克,炙甘草10克,土鳖10克,穿山甲10克(研末冲服),蜂房10克,骨碎补15克,仙灵脾10克,神曲10克。


组方解读:麻黄附子细辛汤温阳散寒,走经脉,桂枝茯苓丸通阳活血,走络脉,两方合用,对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛,往往有很好的疗效。然而,对于这种或因寒气入骨,或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说,单凭以上两方温通的力量有所不第。


我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”,据蒲老介绍:“此方为老中医口授方,我得此方已六十余年,治跌打损伤,不论内伤脏腑,外伤筋骨,以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛,诸虚日损,久服自效。功专滋补肝肾,强壮筋骨,活血消瘀,续断伤,补骨髓,纯属以通为补,而无滞补之弊。”


从我的临床阅历来看,本方所适合的病机应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症,特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”,以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾强筋壮骨;当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝;沉香理气,三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施,药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验,更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中,多年以来,用其治疗中老年腰腿退行性骨病,取得普遍的疗效。在本案中,我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来,治疗股骨头坏死,初步积累了一些经验。


  • 小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎


辛某,女,39岁,2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年,每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水,须持续一个多小时,不能自止,四季无差别,天冷尤剧,做过各种检查,服过多种中西药,均疗效不显。近年来,嗅觉下降,月经尚正常,白带较多清稀。察之患者面白,舌胖淡,津液多,口不渴,小便少,偶尔黄,脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减:


处方:麻黄10克,桂枝10克,炙甘草10克,细辛5克,干姜10克,半夏10克,白芍10克,五味子10克,益智仁10克,乌药10克,山药30克,黄芪30克,白术10克,防风10克,蝉蜕5克,僵蚕10克。服十四剂。


7月1日二诊:上方服后,喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻,时间也缩短,但月经提前一周,量多,白带偏黄,如豆腐渣状,月经前后阴搔痒,有慢性阴道炎病史,口苦,咽微痛,舌苔薄黄,脉细数,拟用乌梅丸加减:


处方:乌梅60克,黄柏15克,黄芩15克,麻黄10克,干姜5克,细辛5克,桂枝10克,附子10克,川椒5克,炙甘草10克,当归10克,黄芪50克,防风10克,白术15克,苦参10克,白鲜皮15克,蝉蜕10克,僵蚕10克,诃子10克,蛇床子15克,川槿皮15克,苏合香10克,露蜂房10克,五味子10克,乌药10克,益智仁10克,山药15克。 


二剂为蜜丸,每天2次,每次10克,大约可服两个月。


服上方两料后,过敏性鼻炎基本治愈,嗅觉逐渐改善,追踪三年,未曾复发。


组方解读:过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候,从病机上分析,多为肺寒挟有水饮,用小青龙汤是为正宗。然而,有时效果并不理想,特别是反复发作的过敏性鼻炎,一味温散,反而使肺气更伤,故必须标本兼顾,本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设,曾读一位中医前辈的书,他认为:过敏性鼻炎涕流不止者,当用缩泉丸,因为肺肾母子相通,共同完成通调水道的作用,固下即可以摄上,这个观点颇有创意。三方合用,以小青龙汤温肺化饮,玉屏风散益气固表,缩泉丸温下摄上,温散与补益、固摄熔铸一炉。


用药后,虽然取得初步疗效,究竟药性偏温,带发了慢性阴道炎,出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热象,说明本案的病机较为复杂,下焦有伏热,必须清热坚阴,且不适合于用汤剂求速效,故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸,制成丸剂缓图。


针对过敏性鼻炎的特殊情况,乌梅丸中以黄芩代黄连,加诃子酸收专走肺窍,与乌梅相配,收敛止流的作用大增,再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等,以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮,很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到:蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》,2006:336)试用于临床,确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎,白槿花,长沙药店无货,只好用川槿皮代替,亦有效。蛇床子性温,川槿皮性寒,两者同用,则不温不凉,我常用于鼻痒、咽痒、皮肤瘙痒、阴痒等症,感觉比传统止痒抗过敏的对药,如荆芥、防风,蝉蜕、僵蚕等效果要好。


I 版权声明

  • 本文摘自《我是铁杆中医》,人民卫生出版社出版。作者/彭坚。


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